FDA对治疗儿童注意缺陷多动障碍类药品说明书增加黑框警告情况纵览

发布日期

2006-09-29

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其他

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CDE电子刊物

正文内容

信息部刘璐董江萍

一、前言
（Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）是儿童期常见的精神卫生问题之一，以注意力不集中、活动过度和行为冲动为主要的临床表现，伴有学习障碍，直接影响学龄期儿童的学业和生活质量，延续至成年期仍有症状者将影响人际交往和工作业绩，导致成就感低下和情绪紊乱，往往出现酗酒、吸毒、反社会行为等问题。目前国际上已批准的对ADHD的治疗药物主要所选用的药物大多是一些精神兴奋剂，如哌甲酯(商品名：Ritalin)、右旋苯丙胺（Dexedrine）；苯异妥因（Pemoline）、阿托莫西汀（Atomoxetine hydrochloride）等。以盐酸哌甲酯为活性成份的药品，有诺华公司的盐酸哌甲酯控释胶囊(利他林Ritalin）、 Alza 公司的专注达（Concerta盐酸哌甲酯27mg缓释片剂)、Methylin 和盐酸哌甲酯控释胶囊（Metadate CD）和希尔公司的混合苯丙胺盐控释胶囊（Adderall）等。
二、近期相关品种不良反应的处理现状
上述治疗ADHD药品中阿托莫西汀（Atomoxetine hydrochloride）系美国礼莱公司开发的产品，2005年度因对人体严重的肝脏毒性，被列入FDA公众预警的品种之列。
苯异妥因（Pemoline）系美国雅培（Abbott）公司开发产品，2005年4月，雅培（Abbott）公司决定停止销售匹莫林(pemoline，商品名：Cylert)。同年，美国食品药品监督管理局（FDA）经过综合评价，认为匹莫林（pemoline）的风险大于效益（总体肝毒性风险大于效益），决定停止该品种在美国上市和销售。
2006年年初，美国食品药品管理局（FDA）依据专家咨询委员会的提议，又向所有已批准上市的、用于治疗注意力缺陷及多动障碍、发作性睡病（ADHD）的中枢神经兴奋药物（CNS）药品生产厂商发出要求，因为这类药品可能会增加死亡以及身体和精神伤害的风险，必须在药品说明书中加入黑框警告。
GlaxoSmithKline公司据此做出反应，向FDA报送了右旋苯丙胺控释胶囊及片剂（商品名DEXEDRINE）说明书修订申请，增加和修改了说明书『黑框警告』与『警示与注意』内容，并于2006年8月10日获得FDA批准。
此次说明书增加并完善了『黑框警告』与『警示与注意』项内容，向医生提供更全面的药品开处方信息，详细的增加信息如下：
『黑框警告』增加信息如下：
滥用苯丙胺能引起猝死及严重心血管不良反应。
『警示与注意』增加信息如下：
严重心血管不良反应及事件：
已有心脏病变病人的猝死，或其他严重心脏问题
儿童及青少年：
据报告，常规剂量下，儿童及青少年心脏病变患者，施行中枢神经刺激疗法，可发生猝死或严重心脏问题。虽然严重心脏病本身也增大突然死亡的风险，但已经知道有心脏病、原发心肌病、严重心率失常或其他严重心脏问题的儿童及青少年患者，其疾病本身可使他们出现类似于刺激性药物一样的拟交感神经作用，因此，这些病人一般不应使用该类刺激性药物。
成人：
已有报告，成人ADHD患者在常规刺激性药物剂量下，发生了猝死、中风、心肌梗死。虽然在这些病例中，刺激性药物的作用及影响尚不知晓，但成年病人患有心脏病、心肌病、心率失常、冠心病及其他严重心脏问题的可能性要比儿童更大。具有这样病症的成年人一般也不应使用刺激性治疗药物。
高血压及其他心脏病症
刺激性药物引起一定的血压升高（约2-4 mmHg）及心率加快（约3-6bpm），个别患者可能变化更大。短期内的平均值一般不会变化，所以所有病人应监测血压及心率变化。应关注病人的潜在病症，高血压、心衰、心梗、室颤易被血压、心率升高而掩盖。
接受刺激性药物治疗的患者的心血管状况评估
药物治疗：考虑给予刺激性药物治疗的儿童、青少年、成年人，应该有详细病史记录和体检记录，包括家族猝死史及心率的分析，以估定心脏病的存在情况。如果发现有患病迹象（心电图、超声心动图），应接受进一步的检查。病人在接受刺激性药物治疗期间如出现胸痛、不明原因昏厥或其他心脏病症状，应迅速进行心脏检查和监测。
精神学方面不良反应及事件：
已有的精神病症状：
存在精神异常的患者，服用行为刺激药物能加剧某些行为的强度以及思维的混乱。
精神病：
两极型精神病患者使用刺激药物治疗ADHD时，由于可能存在抑郁及躁狂两种现象，因此要特别注意照料及观察。刺激性药物治疗开始前，应该对具有混合型抑郁症状的病人进行充分筛查，确定是否存在两极病情风险。筛查应包括详尽精神病学史、家族自杀史、两极精神病史及抑郁病史。
新精神病症状及躁狂症状的突然发生：
以前没有精神病史的儿童及青少年，在刺激性药物常规剂量下，能导致急性精神及躁狂症状，如幻觉、狂想或躁狂。这些症状出现时，应考虑到由刺激性药物而引起，并且可以考虑停止用药。一个多中心短期安慰剂对照临床试验的汇总分析表明，刺激性药物治疗组的症状发生率约0.1％（3482名患者，服用常规剂量的哌甲酯或苯丙胺数周，4人出现症状），安慰剂组发生率为O。
攻击性：
ADHD患儿及青少年常常可见攻击行为及敌意态度，ADHD临床试验及上市后治疗中均有报道。虽然尚没有刺激性药物导致攻击行为及敌对态度的系统证明资料，但应该对开始接受治疗的ADHD患者，监测攻击行为以及敌对情绪的出现及恶化情况。
长期生长抑制：
随机分组接受哌甲酯或苯丙胺治疗的7至10岁儿童，经过了14个月体重、身高观察；另一项36个月的观察是，自然分组的哌甲酯及非药物治疗的10至13岁儿童。观察结果提示，长期用药的儿童（每周7天，服药一年）表现出生长速度减慢，三年平均身高增长少于2cm，体重增长低于2.7Kg，并且此间未见生长恢复。已发表资料尚不足以确定连续使用苯丙胺是否能导致相似的生长抑制，然而预计会有同样影响。因此，应用刺激性药物治疗期间，应监控生长情况。患者体重、身高不增长时，应考虑中断用药。
惊厥：
临床表明，有惊厥史的患者、癫痫发作时出现EEC异常的患者，以及极少数没有惊厥史及EEC异常的患者，刺激性药物能够降低其惊厥阈值。发生惊厥时，应停药。
视物紊乱：
据报道，应用刺激性药物治疗可能出现视物调节困难以及视物模糊。
三、我国相关品种的现状
我国目前已批准多家的治疗ADHD的药物有哌甲酯、匹莫林、氟哌啶醇相关仿制药品并批准进口阿托莫西汀。但目前未见我国有关上述品种的不良反应／事件的报告和文献。