对市十六届人大一次会议会字第115号建议的答复

哮喘糖尿病高血压肢端肥大症肝豆状核变性

发布日期

2017-06-21

发文字号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

青岛市

时效性

现行有效

实施日期

2017-06-21

颁发部门

山东省青岛市人力资源和社会保障局

正文内容

对市十六届人大一次会议会字第115号建议的答复

2017年6月21日

伊婕代表：

　　您提出的“关于在基层医院住院可以办门诊大病的建议”收悉。首先感谢您对我市人社工作的关心和宝贵建议，现答复如下：

　　一、我市门诊大病经办情况
　　我市社会医疗保险的门诊保障主要包括门诊统筹、门诊大病、长期护理保险和职工医保个人账户等，这几项制度从不同方面对参保人的门诊医疗费用予以保障。门诊大病是针对参保人病情发展到一定程度，个人账户和门诊统筹不足以缓解患者门诊治疗负担而建立的一种保障措施。我市门诊大病采取按病种管理模式，将一些费用较高、需要门诊长期治疗的疾病确定为门诊大病病种，建立审批标准，依申请和审批准入，并按照病种确定不同的门诊费用报销限额。目前，门诊大病病种共有55种，覆盖恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植等重大疾病，也覆盖了糖尿病、高血压、支气管哮喘等一些常见慢性病，同时兼顾到了BH4缺乏症、肢端肥大症、肝豆状核变性等部分罕见病、遗传病。
　　门诊大病病种资格准入标准除了参照临床诊断标准外，还考虑就诊管理和费用控制等因素。在准入标准设置方面，不是所有疾病都要求必须经过住院治疗。以高血压合并心脑肾并发症、糖尿病合并心脑肾并发症这两个常见病种为例，资格准入的必要条件主要有：1、经住院确诊的（市内三区为三级医院、其他区市为二级或以上医院）；2、经二级或二级以上医院确诊并两年系统门诊治疗的；3、经个人门诊统筹签约定点社区医疗机构确诊并两年系统治疗的。具备以上三个必要条件之一，并能够提供相关的佐证病历、检验检查等资料的，即达到门诊大病准入条件。因此，参保人申请办理这两个病种的门诊大病待遇，并非必须经过住院治疗，在门诊经过连续规范的治疗同样可以申请。
　　我市参保职工、居民在门诊大病病种数量、准入条件等方面政策统一，在报销比例方面保持适度差异。目前，我市已有近40万人在享受门诊大病待遇，医保基金在门诊大病保障方面的支出每年近24亿元。随着人口老龄化的加剧和城乡参保人医疗需求的增加，未来几年门诊大病待遇需求将会持续增长。

　　二、依托基层医疗机构开展门诊保障制度建设
　　近几年来，为进一步促进以强基层为重点的分级诊疗服务体系建设，我市在医保支付政策方面发挥了积极的引导作用。一是依托基层医疗机构开展门诊统筹签约，鼓励社区开展门诊大病、长期护理保险等业务；二是医保报销比例向基层倾斜，参保人在乡镇卫生院住院、门诊大病报销比例较三级医院提高了10-15个百分点；三是鼓励双向转诊和医联体建设，参保人住院上转连续计算起付线、下转不再收起付线。目前，全市门诊统筹签约达560万人，定点在社区医疗机构的门诊大病患者近18万人。患者在基层就医比重的增加，为深化门诊保障制度改革、依托基层医疗机构开展慢性病“源头治理”以及今后分级诊疗制度建设创造了良好条件。
　　同时，分级诊疗体系的形成，应更多依靠基层医疗机构自身诊疗能力的提高。基层医疗机构力量强了，患者自然会相信基层、选择基层。因此，在分级诊疗制度建设进程中，各部门需要形成合力，引导优质医疗资源继续向基层医疗机构下沉。在报销支付方面，医保也将通过支付制度改革，对机构建立医保基金包干结余留用机制，激励基层医疗机构积极控费，主动开展慢性病管理，降低疾病治疗成本，逐步担负起群众健康“守门人”和医保基金“守门人”的角色，造福群众。随着分级诊疗和慢性病管理工作的推进，高血压、糖尿病等慢性疾病也有望从当前门诊大病中剥离，一并融合到基层医疗机构慢性病管理中。

　　三、继续深化医保支付制度改革
　　今年是深化医改之年，公立医院改革、分级诊疗制度都会有较大的推进。控制医疗费用不合理增长也是医改的一项重要内容。目前，我市对各级定点医疗机构在住院、门诊大病、门诊统筹等医疗保险业务均实行总额控制、按病种和人头付费等复合付费方式。控费指标的制定，考虑了定点医疗机构历史数据、科室设置、同级同类医疗机构平均水平等综合因素，而且每年度会根据医保基金预算情况和医疗机构上年度医保指标的完成情况，对各项指标作出适当的调整。医疗机构应根据患者病情轻重不同合理施治，不应将指标分配给患者个人。分级诊疗实行后，基层定点医疗机构重病人增多，在医保基金预算分配过程中，管理部门也将广泛征求各定点医疗机构的意见，并根据实际情况充分考虑。

　　再次感谢您对我们工作的关心理解和大力支持！

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