黑龙江省卫生和计划生育委员会关于转发国家卫生计生委财政部国卫基层发［2015］4号文件的通知

发布日期

2015-03-03

发文字号

黑卫指导函[2015]63号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

黑龙江省

时效性

现行有效

实施日期

2015-03-03

颁发部门

黑龙江省卫生和计划生育委员会

正文内容

黑龙江省卫生和计划生育委员会关于转发国家卫生计生委财政部国卫基层发[2015]4号文件的通知

黑卫指导函[2015]63号

2015年3月3日

各市（行署）卫生计生委（卫生局），绥芬河市、抚远县卫生局：

　　为进一步做好2015年全省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作，现将国家卫生计生委、财政部联合下发的《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发[2015]4号）转发给你们，并将相关工作要求提出如下，请各地结合实际抓好工作落实。

　　一、提高筹资水平
　　今年我省新农合参合农民缴费工作已经基本结束，农民缴费是按照每人每年90元标准收取。根据国家要求，2015年全国平均个人缴费标准要达到每人每年120元左右。为此，在明年新农合的缴费工作中，我省将进一步提高缴费标准，将2015年未缴的30元补齐，并与国家2016年新标准保持一致。

　　二、做好国家部分政策调整后落实工作
　　一是根据国家要求，各统筹地区要将门诊统筹的报销比例要整合到50%左右。二是随着我省即时结报工作的推进，省卫生计生委将进一步捋顺我省药品和诊疗目录，做到省、市、县（市、区）三级药品和诊疗目录相一致。三是规范报表中医疗总费用的范围，调整、统一全省医疗费用可报销范围，逐步缩小政策性补偿比和实际补偿比之间的差距，让群众受益。

　　三、积极推进大病保险工作
　　（一）2015年各地要全面启动新农合大病保险工作，各市（行署）要按照省卫生计生委下发的《黑龙江省卫生计生委关于做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》（黑卫指导函[2014]387号）文件精神，统一缴费、报销、封顶线和盈利率标准，做到全省标准统一。需单独调整政策的，要经省卫生计生委统一批准后方可执行。
　　（二）各市（行署）卫生计生行政部门要建立以提高保障水平和参合人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，每年度对中标保险公司进行考核，未达到考核要求或拒绝改进的，将取消未来招投标资格。
　　（三）各市（行署）卫生计生行政部门在招标工作中，要明确同时购买商业保险公司的“经办服务”，利用保险公司网络健全人员充足的优势，完善新农合的经办管理。
　　（四）我省儿童先心病免费救治工作已经开展了三年，取得了一定的经验。为进一步做好此项工作，各统筹地区需严格按照《黑龙江省卫生和计划生育委员会关于2015年新农合对儿童先心病实施免费治疗的通知》（黑卫基层函[2015]9号）文件精神执行，推动重特大疾病及单病种医疗总费用最高限价工作的开展。

　　四、完善分级诊疗工作
　　一是各统筹地区要继续落实好省卫生计生委下发的《关于印发黑龙江省新型农村合作医疗实施分级诊疗制度工作细则（试行）的通知》（黑卫指导发[2014]125号）文件精神，逐步加大落实力度，加强宣传，积累好的经验，推进分级诊疗工作的实施。二是在分级诊疗工作中，我省已经提出县级50种，乡级30种“限治病种”，但线条较粗。目前，正在通过专家讨论，制订按临床路径进行精细化分组，推进按病种付费的精细化管理。三是结合我省现阶段实施的医联体工作，推进以医疗联合体为单位总额预付工作的开展，推动医疗联合体内部双向转诊机制的建立。

　　五、加强基金管理
　　各统筹地区要继续加强新农合基金管理，完善基金风险预警机制，保证基金结余率，加强对定点医疗机构的监管。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。广泛宣传全国人民代表大会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，以2014年我省巴彦县参合农民大额骗保为鉴，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的打击力度。

　　附件：关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知

　　国卫基层发[2015]4号

　　各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅（局）：

　　为贯彻落实国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求，巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，现就做好2015年新农合工作通知如下：

　　一、提高筹资水平
　　2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，其中：中央财政对120元部分的补助标准不变，对260元部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制，逐步缩小城乡基本医保制度筹资水平差距。

　　二、增强保障能力
　　合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。加强门诊与住院补偿方案的衔接，适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗报销比例，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，控制门诊转住院行为。将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合群众多样化需求。

　　三、全面实施大病保险制度
　　2015年，各地要全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。要根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。2015年底前，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

　　四、完善支付方式改革，推动建立分级诊疗制度
　　全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，在开展按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30-50种。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地区要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。按规定上转或下转患者的起付线连续计算，不重复收取。支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制。

　　五、规范基金监管，建立健全责任追究制度
　　完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。加快提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发[2011]52号）相关要求，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度。进一步规范管理，加大补偿结果公开力度，大力推进即时结算，既要减少报人情帐，又要最大限度减少推诿扯皮，方便群众报销，使广大群众最大限度地得到实惠。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。

　　国家卫生计生委财政部

　　2015年1月23日

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