关于完善城镇居民医疗保险住院医疗费结算办法的通知

发布日期

2011-06-30

发文字号

威人社发[2011]54号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

威海市

时效性

现行有效

实施日期

2011-07-01

颁发部门

山东省威海市人力资源和社会保障局

正文内容

关于完善城镇居民医疗保险住院医疗费结算办法的通知

威人社发[2011]54号

2011年6月30日

各市区、经济技术开发区人力资源和社会保障局、财政局，高技术产业开发区人事劳动局、财政局，工业新区人力资源局、财政局：

　　为进一步做好城镇居民医疗保险费用结算工作，根据威海市人力资源和社会保障局、财政局《关于进一步完善城镇居民医疗保险政策有关问题的通知》（威人社发[2011]53号）规定，结合我市实际，现就城镇居民医疗保险住院医疗费用结算问题通知如下：

　　一、按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对城镇居民医疗保险采取“总额预付、定额结算”的住院医疗费用（含符合规定的门诊特定病种、普通门诊统筹病种及门诊意外伤害的医疗费用）结算办法。

　　二、总额预付费用是指统筹基金支付部分及个人所有自费部分。

　　三、参保人员因病情需要转诊转院的，经治医疗机构和相应的经办机构要按规定办理相关的手续。经办机构根据历年的转院情况，为转出医院确定合理转院率。超过合理转院率发生的医疗费用，其符合政策规定的部分，由转出医院负担10%。
　　本市行政区域内，参保人员异地就医发生的住院医疗费用，由经治地医疗保险经办机构与经治地定点医疗机构实行定额结算。定额标准由市及各市医疗保险经办机构测算，由市医疗保险经办机构统一确定。各经办机构之间按实际发生额定期结算。在本市行政区域外发生的医疗费用，由参保地经办机构按规定支付。

　　四、各定点医疗机构在完成各项工作量指标，且住院医疗费用总额（含符合规定的门诊特定病种、普通门诊统筹病种及门诊意外伤害的医疗费用）控制在定额指标以内，年度考核达到标准的，按全年实际支付统筹基金10%增加费用指标，由定点医疗机构调剂使用。对超过定额指标10%以内的部分，由经办机构支付50%；超过定额指标10-20%之间的部分，经办机构支付30%；超过定额指标20%以上的部分，由定点医疗机构承担。

　　五、各定点医疗机构要加强内部管理，严格执行医疗保险政策及服务协议的相关规定，确保参保城镇居民的医疗待遇，各医疗保险经办机构要按照结算办法和有关规定，认真做好结算工作，确保基金的合理使用。

　　六、本通知自2011年7月1日起执行。《关于城镇居民基本医疗保险医疗费用结算问题的通知》（威劳发[2007]65号）同时废止。荣成市、文登市、乳山市参照执行。

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