关于做好药店纳入门诊统筹管理和定点医药机构管理办法政策衔接有关事项的通知

发布日期

2023-09-22

发文字号

赣医保办发〔2023〕5号

信息分类

其他

有效地区

江西省

时效性

现行有效

实施日期

2023-10-01

颁发部门

江西省医疗保障局办公室

正文内容

各设区市医疗保障局，各有关单位：

为扎实推进我省职工医保门诊共济保障机制改革，做好药店纳入门诊统筹管理和定点医疗机构、定点零售药店管理办法政策衔接，现就有关事项通知如下：

一、处方管理政策衔接

1.我省职工医保参保人员凭江西省医保定点医疗机构符合条件的医师为其开具的处方（纸质或电子处方），到我省门诊统筹定点零售药店，购买医保目录内药品发生的费用，可由医保基金按规定予以支付。

2.经我省卫生健康行业主管部门批准获得互联网医院资质，依托我省实体定点医疗机构，签订医保协议后，成为我省医保定点互联网医院。在接入省医保电子处方流转平台之后，职工医保参保人员凭其符合条件的医师开具的电子处方，到门诊统筹定点零售药店，购买医保目录内药品发生的费用，可由医保基金按规定予以支付。

3.加快医保电子处方应用。各设区市医保部门要抓紧督促指导辖区内“定点医药机构”，加快本机构结算系统及电子处方流转接口改造，依托国家统一的医保信息平台，实现医保电子处方应用。

4.定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。

5.我省定点医疗机构可按照《长期处方管理规范（试行）》，为符合条件的参保患者开具长期处方。长期处方一般4周以内，最长不超过12周。

二、支付管理政策衔接

6.门诊统筹定点零售药店收到符合条件的外配处方或电子处方后，应当核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符，特殊情况下为参保人代购药品的应当出示本人和被代购人身份证（职工医保个人账户家庭共济除外）。定点零售药店应当为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。

7.门诊统筹定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

8.参保患者凭有效处方在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品，且符合支付范围的费用在定点零售药店实行直接结算，参保人员只需支付个人负担费用；属于医保基金支付的费用，由医保经办机构与定点零售药店按协议规定结算。门诊统筹定点零售药店应规范上传患者诊断信息、药品名称、单价、数量、包装规格等实际药品结算信息。

三、监督管理政策衔接

9.门诊统筹定点零售药店，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专人负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，规范医保基金使用行为，配合医保部门审核和监督检查，做好处方、药品销售记录存档等工作。不得串换、倒卖药品，不得套取医疗保障统筹和个人账户基金，不得为他人从事违规违法行为提供便利。

10.各统筹区医保部门要加强对门诊统筹定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。要做好门诊统筹费用审核，定期对定点零售药店‘进销存’数据进行抽查核查，检查管理政策执行情况。

11.各级医疗保障部门要将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容，基金监测部门要强化数据筛查和分析，精准锁定可疑问题线索，定期开展日常检查审核，提升监管能力。通过飞行检查、交叉检查、专项检查等方式加大监督检查工作力度，严厉打击欺诈骗保行为。

12.各统筹区医保部门对违反医保服务协议的“两定医药机构”，要严格按照有关规定处理，取消其门诊统筹定点医药机构资格，直至取消其医保定点医药机构资格；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，依法实施行政处罚，情节严重的移交司法机关。

四、有关要求

13.各级医保部门要加强对医保系统内工作人员和定点医药机构特别是门诊统筹药店相关人员的政策培训，确保其熟练掌握门诊统筹政策、就医购药结算流程，做好对群众咨询解释、就医购药结算引导工作。

14.其他未尽事项，按《两定办法》和现行有关法律法规政策执行。在工作中遇有问题，要及时妥善处理，遇重大问题及时报告。

15.本通知自2023年10月1日起执行。

江西省医疗保障局办公室

2023年9月20日

（此件主动公开）

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