关于医保支持基层医疗卫生服务发展的通知

发布日期

2026-09-10

发文字号

赣医保发〔2026〕3号

信息分类

其他

有效地区

江西省

时效性

现行有效

实施日期

2026-09-10

颁发部门

江西省医疗保障局、江西省发展和改革委员会、江西省卫生健康委员会

正文内容

各设区市医保局、发展和改革委、卫生健康委：

根据《国务院办公厅印发〈关于加快建设分级诊疗体系的若干措施〉的通知》（国办发〔2026〕11号）和《国家医保局国家发展改革委国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）要求，为协同实施医疗卫生强基工程，有力促进分级诊疗，现就做好我省医保支持基层医疗卫生服务发展工作有关事项通知如下。

一、促进基金流向基层

（一）夯实医保定点服务体系。通过规划总量、调整存量、优化增量、提高质量，引导定点医药机构资源科学合理配置，满足参保群众基本医药服务需求。各设区市医保部门要在2026年底前按要求制定《开展基本医保定点医药机构资源配置规划工作方案》，按照“应纳尽纳”的原则，及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点范围，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理比例达到98%以上；要落实困难群众就医服务管理要求，原则上每个街道（乡镇）选取1个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）纳入医疗救助定点管理；已纳入医保定点的村卫生室，可同步提供医疗救助一站式结算服务。签订医保定点协议管理且满6个月政策辅导期的定点医疗机构，在科室设置、人员配备、药品供应、内部管理等方面满足相应病种服务要求的前提下，均可按程序申请经评估成为相应病种门诊慢特病定点医疗机构，各设区市医保部门要及时受理申请并按医保定点资源规划实施动态调整。各设区市卫生健康部门要加强对基层医疗卫生机构信息化标准化建设指导，帮助基层医疗卫生机构提高联网直接结算覆盖水平。

（二）优化医保基金总额管理。各设区市医保部门要按照《江西省医疗保障局江西省财政厅江西省卫生健康委员会关于进一步加强医保基金管理深化多元复合医保支付方式改革的实施意见》（赣医保字〔2025〕61号）要求，完善总额预算管理编制方法，统筹住院、门诊以及本地、异地结构，合理体现对基层医疗卫生机构的倾斜支持；要在充分考虑参保扩面、职工平均工资增长、缴费基数或标准变化等因素基础上，健全医保总额预算动态调整机制，年度新增的医保基金份额适当向基层医疗卫生机构倾斜，在匹配基层医疗机构服务能力和服务水平的基础上，稳步提高医保基金在县乡村医疗卫生机构使用比例，“十五五”期间，以统筹区为单位（不含省本级）计算，县域内医保基金使用占比要力争达到50%左右。医保基金收支预算编制应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，原则上不得编制赤字预算，支出预算安排要规范合理、从严从紧，体现预算刚性约束。

（三）完善紧密型县域医共体总额付费政策。对省级卫生健康部门评估合格的紧密型县域医共体（以下简称医共体），各设区市医保部门要严格落实医共体总额付费政策，合理确定医共体职工医保和居民医保支出预算总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用。各设区市医保部门预留风险保证金（质量保证金或预留金，以下统称风险保证金）和非医共体成员单位预算支出，其余预算额度整体“打包”给医共体牵头医院或总医院，实行按月预拨、年终清算，原则上以医共体“打包付费”预算总额的5%为基准，于每月初的前10个工作日内向医共体牵头医院或总医院按月预拨，在年终清算时多还少补。年度内因医保政策调整等合理原因导致医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的，不作为医共体次年总额指标的调减因素，次年医共体“打包付费”预算额度按增速乘法确定。各设区市卫生健康部门要督促医共体牵头医院或总医院压实内部管理责任，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜力度，通过完善医共体绩效考核体系，强化县域内就诊率、基层基金使用占比等指标，以统筹区为单位（不含省本级）计算，支持医共体内基层医疗机构诊疗人次占比在“十五五”期间力争达到70%左右，推动基层医疗机构医保基金使用占比力争达到18%左右，促进医共体更好地为县域内参保人员提供健康服务。

（四）支持基层开展多元化家庭医生签约服务。各设区市医保部门和卫生健康部门依托家庭医生签约服务，在合法合规的基础上统筹医保基金与基本公共卫生服务资金，将基本公共卫生服务和疾病诊治服务相衔接。支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。基本服务包中纳入医保服务项目管理的，按规定做好医保编码管理和医保支付。个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。各设区市卫生健康部门要坚持防治结合，中西医并重，强化家庭签约医生管理团队建设，督促做好家庭医生对群众首诊和分级就诊指导，为基本公共卫生服务健康体检发现的重点人群提供后续诊疗、健康管理服务，推广健康生活方式和体重管理，促进多病同防共管，加强慢性病高风险人群早期发现和干预，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供分类分级健康管理和科普宣教，为县域内广大人民群众提供“院前健康管理、院中诊断治疗、院后康复管理、日常健康促进”的全流程健康管理服务。

（五）提高医保基金结算效率。各统筹区医保经办机构应于每年1月15日前受理定点医疗机构预付本年度医疗费用预付金书面申请，按规定向管理规范、基金支出占比高、信用良好等符合条件的基层定点医疗机构加大预付力度。发挥医保经办机构日常审核作用，强化对医保报销的前置审核，稳步拓展即时结算覆盖面，优化工作流程，压缩结算时限，结算时长逐步压缩至医疗机构申报后不超过20个工作日。实施医保基金清算提质增效三年行动，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算。规范基金清算流程，做好面向基层医疗卫生机构清算工作，有针对性地减轻基层医疗卫生机构资金周转压力。风险保证金留存比例原则上不高于5%，不低于3%，统筹区职工医保累计结余达12个月及以上且居民医保累计结余达9个月及以上时，风险保证金留存比例可不区分年度绩效分级管理结果，统一为3%，具体方案由各设区市医保部门商有关部门确定，报省医保局备案。

二、保障患者基层就医

（六）落实参保群众住院差别化待遇政策。分级设置住院起付线和报销比例，全省职工医保住院起付线按一、二、三级定点医疗机构分别为200、500、800元，报销比例分别为95%、90%、85%；全省居民医保住院起付线按一、二、三级定点医疗机构分别为100、400、600元，报销比例分别为90%、80%、60%；统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保群众，在上级医院的住院起付线可连续计算；由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者，同一疾病周期内不再另设住院起付线。

（七）加强参保群众普通门诊就医保障。全省职工医保普通门诊起付线为300元，省内跨统筹区就医门诊统筹报销比例按一、二、三级定点医疗机构分别为65%、60%、55%，最高支付限额2000元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例分别提高5个百分点，年度最高支付限额提高至3000元。居民医保普通门诊统筹以县域为单位实行总额预算管理，主要用于城乡居民在县域内基层定点医疗机构和在本县域内县级中医院中医门诊发生的普通门诊医疗费用的支付。居民医保普通门诊统筹不设起付线，政策范围内门诊医疗费用报销比例稳定在50%左右。在我省紧密型县域医共体中，县中医医院合并到县总医院的，城乡居民在本县总医院中医门诊发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹范围，报销比例为40%。

（八）提高参保群众本地基层医疗机构医保待遇水平。支持分级诊疗体系建设，参保人员在本统筹区内就医，可适当提高基金支付比例。其中：职工医保参保人员，在本统筹区内一级及以下定点医疗机构就医门诊统筹支付比例可提高20个百分点左右（约达到85%左右），在二级定点医疗机构就医门诊统筹支付比例可提高5个百分点左右（约达到65%左右）；居民医保参保人员，在本统筹区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）等基层定点医疗机构就医门诊统筹支付比例可提高10个百分点左右（约达到75%左右）；具体由各设区市医保部门商有关部门根据基金运行情况确定，并报省医保局备案。在县级定点医疗机构就医的住院参保患者，可参照二级定点医疗机构住院起付线、报销比例执行；在医保定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医的住院参保患者，可参照一级定点医疗机构住院起付线、报销比例执行。

（九）规范参保群众门诊慢特病医疗保障。全省Ⅰ类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例和年度基金最高支付限额按照就诊医疗机构住院待遇执行。全省Ⅱ类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例按照就诊医疗机构住院报销比例执行，年度基金最高支付限额由各设区市医保部门确定。符合条件的慢病患者，基层医疗卫生机构可单次开具不超过12周用药的长期处方，长期处方不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核。

（十）提升参保群众基层用药供应保障能力。各设区市卫生健康部门要会同医保部门，指导医疗机构健全县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）用药衔接联动机制，适度放宽乡村两级用药品种和数量限制，更好满足群众需求；要健全医共体药品和医用耗材供应保障和合理使用机制，加强医共体药品耗材采购、配送、结算、使用等环节全流程统一管理和监管，按照“十统一原则”（统一账号、统一目录、统一需求、统一采购、统一配送、统一结算、统一追溯、统一调剂、统一考核、统一信息），规范采购流程。各设区市医保部门要会同卫生健康部门，强化“江西省医保药品云平台”和“江西省紧密型县域医共体信息系统”应用，依托医保信息平台、医保医药供应链体系和医共体中心（云）药房，更好满足群众和基层医疗卫生机构急需使用的药品查询、配备、联动保障等需求，实现县乡村处方规范流转、用药需求精准匹配；进一步扩大集采政策覆盖面，促进集采药品进基层医疗卫生机构，扩大基层常见病、慢性病药品采购、配备、使用范围，推动基层医疗卫生机构优先配备使用集采中选药品。

（十一）增强参保群众基层医保服务便捷性。按照省数字政府建设的统筹部署，强化数智赋能，支持基层经办站点配备终端设备、集成人脸识别技术应用，加快推进基层医疗卫生机构刷脸支付，提升基层医保经办便民服务水平，推进经办服务“村村通”工程。鼓励有条件的地区推进医保经办“智能办”，可依托医保智能体为参保群众和基层医疗卫生机构提供24小时线上智能咨询。加强基层医务人员医保政策业务培训和指导，提升基层医疗卫生机构医疗保障服务能力。

三、推动改革适应基层

（十二）巩固提升住院按病种付费质效。各设区市医保部门要会同卫生健康部门，监测分析就医外转率、外转人次、外转病种、次均医疗费用、医保基金支出等情况；为引导参保患者本地就医，各设区市卫生健康部门要探索建立市、县“优势病种”清单，医保部门对本地“优势病种”要优化按病种付费分组方案，完善核心要素管理机制，适当缩小不同等级医疗机构支付系数差距，加大对基层倾斜支持力度，支持分级诊疗建设。严格执行《江西省医疗保障局江西省卫生健康委员会关于做好基层病种医保支付管理工作的通知》（赣医保字〔2026〕14号），对233个《江西省第一批基层病种目录》或各设区市医保部门按规定自行调整的基层病种实施同病同付。优化医保数据定向发布，有针对性回应基层医疗卫生机构数据需求，发挥数据赋能作用。鼓励基层医疗卫生机构提供康复、安宁疗护等服务，同步探索推进按床日付费等多元复合医保支付方式改革。

（十三）探索适宜基层的门诊支付方式。在医共体医保基金“打包付费”预算总额内，从高血压、糖尿病入手，结合家庭医生签约服务，对诊断明确的高血压、糖尿病参保患者，探索实施慢性病门诊按人头“打包付费”改革。将高血压、糖尿病签约人数与基准费用的乘积形成人头“打包”费用，“打包”给医共体牵头医院或总医院，基准费用参照县域内经确诊的高血压、糖尿病患者门诊前三年使用医保基金平均水平，按一定比例（1：2：7，即第一年10%、第二年20%、第三年70%）加权平均确定，具体比例由各设区市医保部门会同有关部门结合实际研究确定，实行“打包付费、结余留用、超支不补”。签约人员到医共体成员单位外发生门诊高血压、糖尿病医保基金支付的费用，按从“打包付费”额度中扣减。有条件的地区，可从门诊高血压、糖尿病按人头“打包付费”探索扩大至门诊其他病种或全病种。2026年实现每个统筹区至少有1个医共体推进慢性病门诊按人头“打包付费”改革，2027年实现医共体慢性病门诊按人头“打包付费”改革全覆盖。

（十四）指导基层用好相关医疗服务价格项目。结合落实立项指南，鼓励基层医疗卫生机构用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等价格项目，上门服务费由医疗机构自主确定，报各设区市医保部门备案。做好对基层医疗卫生机构收费政策的解读和指导，引导基层医疗卫生机构准确执行医疗服务价格政策。

（十五）优化基层医疗卫生机构价格管理。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，一般诊疗费（包含挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本）原则上10元左右，医保统筹基金定额支付8元/次，超出部分由参保患者个人承担，具体收费标准由设区市医保部门商有关部门后报同级人民政府确定，报省医保局备案。各设区市医保部门在价格调整过程中原则上不增加参保群众费用负担。在落实立项指南过程中，分类优化医疗服务价格体系，更有针对性地促进分级诊疗，针对一、二级手术治疗以及护理、影像检查、检验等价格项目，适当缩小不同等级医疗机构间的价格差距；针对换药、注射、输液、采血等均质化程度高的价格项目，加快推进区域内价格相对协同。

（十六）鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务。各设区市医保部门要合理编制区域定点长护服务机构资源配置规划。支持盘活用好基层医疗卫生资源，实施长期护理服务供给能力提升项目，鼓励有条件的基层医疗卫生机构依规申请纳入长期护理保险定点管理，因地制宜开展长期护理服务。纳入长期护理保险定点管理的乡镇卫生院，可按规定将符合条件的乡村一体化管理的村卫生室作为提供居家护理和社区护理服务的延伸网点。探索家庭医生承担长期护理保险失能等级评估服务。

四、组织实施

各设区市医保部门要积极会同发展和改革部门、卫生健康部门形成高效协同联动的工作机制，于2026年11月底前研究制定医保支持基层医疗卫生服务发展工作具体举措，在基层转诊会诊医保支持等方面加强实践，做好基金使用绩效、基层医疗服务能力提升、促进分级诊疗等政策效果分析。各设区市医保部门要会同卫生健康等有关部门，在联动工作机制下，建立完善医保基金在县乡村定点医疗机构使用占比的监测调度机制，对医保支持基层医疗卫生服务发展工作不到位、进展滞后的地区将进行约谈，督促限期整改，必要时向当地党委、政府通报。各级卫生健康部门要以实施医疗卫生强基工程为支撑，推进人员、技术、服务、治理下沉和基层能力提升，推动医疗卫生服务资源高效配置，加快建设分级诊疗体系；发展和改革部门配合卫生健康部门深入实施强基工程，对照国家要求，指导紧密型县域医共体建设项目的论证储备，积极争取中央预算内投资支持；国家重点联系点要大胆探索、勇于创新，形成可复制、可推广的经验做法。

本通知自印发之日起实施。既往规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家出台新规定的，从其规定。

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