省医保局关于开展“互联网+”医疗服务医保支付工作的通知

发布日期

2023-10-07

发文字号

黔医保发〔2023〕27号

信息分类

其他

有效地区

贵州省

时效性

现行有效

实施日期

2023-10-07

颁发部门

贵州省医疗保障局

正文内容

各市（自治州）医疗保障局，省医保事务中心：

为进一步促进“互联网＋医疗健康”发展，方便群众就医购药，提高医保服务管理水平，按照《国家医疗保障局关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）和《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）等要求，现就我省“互联网+”医疗服务医保支付有关事宜通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，按照《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》总体要求，将贵州省医保定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）提供的“互联网+”医疗服务纳入现行医疗服务医保支付政策体系统一管理，对线上、线下医疗服务实行公平的价格和医保支付政策，保持待遇水平均衡。鼓励线上及线下医疗机构公平竞争，发挥互联网在提高医疗资源利用效率、引导合理就医秩序方面的作用。

二、“互联网+”医疗服务价格项目政策

（一）公立医疗机构提供的“互联网+”医疗服务执行政府定价。

（二）民营医疗机构中非营利性医疗机构提供的“互联网+”医疗服务，医疗服务价格项目参照公立医疗机构执行，实行市场调节价。

（三）民营医疗机构中营利性医疗机构提供的“互联网+”医疗服务，自行设立医疗服务价格项目并实行市场调节价。

三、“互联网+”医疗服务医保支付范围

（一）定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗服务，应在卫生健康部门批准的其线下实体医疗机构执业范围内，同时不得超出其互联网医疗服务范围。

（二）定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗处方，应符合卫生健康部门互联网诊疗、处方管理等相关规定。在线开具的处方在本院购药或流转定点零售药店购药的，必须有医师电子签名，并经药师审核后按规定上传医保结算系统。

（三）定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗服务，不区分公立、民营，统一按照公立医院“互联网+”医疗服务价格项目和价格水平予以支付，低于公立医疗机构价格水平的按实际发生的价格支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。

（四）参保人员在“互联网+”医疗服务定点医疗机构就诊发生的个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用参保人员自行承担，不纳入医保支付范围。

四、申请纳入医保定点的互联网医院基本条件

（一）具备与国家统一医保信息业务编码对接的条件，以及药品、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库。

（二）具备与医保信息系统数据交换的条件，结合全国统一医保信息平台建设，实现医保移动支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据。

（三）依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人员使用真实身份。

（四）能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录、患者提供的具有明确诊断的病历资料等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

（五）医疗机构信息系统应能够区分线下医疗服务业务、异地就医服务业务和“互联网+”医疗服务业务。

（六）按照国家和省医疗保障信息平台管理有关要求完成“互联网+”医保联网结算系统改造。

（七）统筹区规定应具备的其他条件。

五、申请纳入医保定点的申报材料

（一）“互联网+”医疗服务补充协议申请书。

（二）主管部门批准设置互联网医院或开展互联网诊疗活动许可证照复印件。

（三）“互联网+”医疗服务医保支付信息系统相关材料。

（四）统筹区规定需提供的其他材料。

六、申请纳入医保定点的评估事宜

（一）医疗机构向医保经办机构提出签订“互联网+”医疗服务补充协议申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构进行补充。

（二）医保经办机构应组织评估小组，以书面、现场等形式，对申请签订“互联网+”医疗服务补充协议的医疗机构进行评估。自受理申请材料之日或实体医疗机构签订医保协议起，评估时间不超过3个月；签订补充协议的评估时间不超过1个月。医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

（三）评估内容包括：核查主管部门批准设置互联网医院或开展互联网诊疗活动的许可证照；核查医疗机构“互联网+”医保联网结算和国家医保电子凭证、移动支付系统对接等信息系统情况；核查医疗机构“互联网+”医疗服务医保支付有关的医师情况；核查医疗机构“互联网+”医疗服务是否能够核验患者为复诊患者，掌握患者必要的就诊信息；核查医疗机构“互联网+”医疗服务是否能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息；按统筹区规定应提供的其它材料。

七、“互联网+”医保经办服务

（一）符合规定的互联网+诊疗及药品费用，应由医保基金支付部分，由各统筹区医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。支持“互联网+”处方流转，本统筹区定点零售药店外配处方的药品费用，应由医保基金支付部分，由统筹区医保经办机构直接与定点零售药店结算。

（二）设置门诊总额预算管理的统筹区，互联网定点医疗机构其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理，不单独设立预算指标。医保经办机构按照付费总额管理规定，并综合考虑“互联网+”医疗服务发生的复诊费用和药品费用，合理确定医保付费总额管理指标。

（三）提升医保信息化支撑水平。“互联网+”医疗服务医保支付须以医保电子凭证为认证基础，并严格遵循国家关于医保信息化建设和医保电子凭证推广应用相关标准规范。

八、“互联网+”医保服务监督管理

（一）各级医保经办机构要建立对互联网定点医疗机构的考核机制，将开展“互联网+”医保服务情况纳入定点医疗机构考核范围，根据“互联网+”医保服务的特点细化考核内容和考核指标，对定点医疗机构考核工作进行统一管理。

（二）各级医保部门应按照工作职责将定点医疗机构及其医保医师（药师）提供的互联网诊疗、药事服务等纳入监管范围。通过医保智能审核和智能监控等方式，加强数据分析和监控，依法依规查处“互联网+”医疗服务中医保违法违规行为。

各统筹区应在本通知相关政策基础上，结合实际，在2023年12月底前进一步细化申请签约、联网结算、协议管理、审核结算、基金监管等管理措施。要加快建立“互联网+”医疗服务医保支付工作统计监测体系，做好相关统计监测，加强基金支出分析，并及时报告工作落实情况及出现的新情况、新问题。

贵州省医疗保障局

2023年9月18日

（此件公开发布）

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