重特大疾病医疗保险和救助制度有关问题的处理意见

发布日期

2022-10-13

发文字号

甘医保发〔2022〕68号

信息分类

其他

有效地区

甘肃省

时效性

现行有效

实施日期

2022-10-13

颁发部门

甘肃省医疗保障局

正文内容

重特大疾病医疗保险和救助制度有关问题的处理意见

一、关于重特大疾病和救助制度执行时间

经请示法制部门，《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号）（以下简称《实施意见》），应以下发之日起执行，即2022年2月25日起执行。

二、重特大疾病医疗救助病种和年度救助限额如何确定

重特大疾病医疗救助病种与甘肃省卫生健康委员会、甘肃省民政厅、甘肃省扶贫开发办公室、甘肃省医疗保障局《关于进一步扩大农村贫困人口大病专项救治病种范围的通知》（甘卫医政函〔2020〕297号）中规定的30种农村贫困人口大病专项救治病种保持一致，具体病种为:儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。患以上疾病救助对象，医疗救助年度限额为8万元，其他普通疾病为5万元。一个自然年度内，救助对象既患普通疾病又患重特大疾病的，年度救助限额按照就高不重复原则确定，即8万元。

三、关于医疗费用发生时间如何确定

门诊慢特病和住院医疗费用发生时间分别以就诊日期和出院日期为准。

四、关于谈判药品是否纳入医疗救助支付范围

协议期内谈判药品是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的重要组成部分。常规乙类管理的谈判药品，其门诊慢特病费用和住院费用按乙类药品支付规定正常结算，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付部分纳入医疗救助范围。纳入“双通道”单独支付管理的谈判药品，门诊使用的按基本医保政策结算后纳入医疗救助范围，住院使用“双通道”管理谈判药品的与当次住院医疗费用一并进行基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付部分纳入医疗救助范围。

五、关于异地就医医疗费用是否纳入医疗救助支付范围

未按规定办理异地备案或转诊转院手续的患者所发生的住院医疗费用基本医保报销降低部分，不纳入医疗救助范围。异地急诊住院发生的医疗费用按规定纳入医疗救助范围。

六、关于患者购买了商业健康保险或已享受民政临时救助的，在依申请救助时是否予以扣除

根据《国务院办公厅转发民政等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）精神，救助对象经基本医保、大病保险、各类补充医保、商业保险等报销后的政策范围内费用予以救助。在经办过程中，各地应借助于相关信息系统（如惠民保信息系统）数据共享条件，将相应报销的医疗费用在医疗救助时予以扣除。对无法查证患者除基本医保、大病保险之外还享受了其他各类医疗保障的，需患者本人对实际情况承诺后予以救助。由个人账户支付的个人自付政策范围内医疗费用，在依申请救助时不予扣除。

七、患者提供与信息系统记录医疗费用金额不一致的，费用金额如何认定

按患者实际发生医疗费用金额实施医疗救助。如患者提供的医疗救助费用高于信息系统医疗费用记录的，患者应提供相关证明材料（票据），经办机构要对信息系统记录进行核实。

八、依申请救助年度起付标准和救助限额如何计算

追溯救助跨年度发生的符合救助条件的医疗费用，依申请救助年度起付线和年度救助限额统一按申请救助时所在年度的起付线和年度限额计算。

九、关于低保边缘家庭成员如何依申请享受医疗救助

经民政部门认定并标识为低保边缘家庭成员，可按依申请救助办法直接向医保部门提交医疗救助申请，不再进行家庭收入认定，经医保部门审核后，按政策规定给予医疗救助。

十、省、市（州）本级和甘肃矿区参保职工如何申请医疗救助

省、市（州）本级和甘肃矿区医疗救助严格实行属地管理原则，参保职工按所在县（区）相关流程申请救助，所在县（区）民政、医保部门按规定认定、实施救助。省、市（州）本级和甘肃矿区医保经办机构应配合相关县（区）经办机构提供参保信息、医疗费用等材料，确保全体参保人员方便快捷享受依申请救助。

十一、直接救助对象可否追溯救助

追溯救助仅适用于依申请纳入医疗救助的城乡低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者。直接救助对象在相关部门身份认定前，并在追溯期内发生的符合依申请救助条件的医疗费用，经本人申请，由医保部门按依申请救助政策予以救助。追溯期为申请之日前12个月内。

十二、关于认定符合依申请救助条件当年再次申请救助是否需要重新认定身份

一个自然年度内，已认定符合依申请救助条件并予以救助的，当年再次发生的政策范围内个人自付医疗费用，需医疗救助的，经本人或其委托代理人申请，乡镇人民政府（街道办事处）初审，县级民政部门认定符合条件的患者，将相关资料提交同级医保部门审查，符合条件的按规定实施医疗救助。