甘肃省加强基层慢性病健康管理服务的若干措施

发布日期

2026-03-27

发文字号

甘卫基层发〔2026〕22号

信息分类

其他

有效地区

甘肃省

时效性

现行有效

实施日期

2026-03-27

颁发部门

甘肃省卫生健康委员会、甘肃省发展和改革委员会、甘肃省财政厅、甘肃省医疗保障局、甘肃省中医药管理局、甘肃省疾病预防控制局

正文内容

为贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，落实《医疗卫生强基工程实施方案》，根据国家卫生健康委等6部委《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号），结合我省实际，特制定以下措施。

一、构建服务体系

（一）完善服务管理体系。县级建立基层慢性病健康管理中心，依托紧密型县域医共体牵头医院统筹协调县域内慢性病的预防、治疗、康复和健康管理服务；乡镇（含社区）建立基层慢性病健康管理单元，作为基层慢性病健康管理枢纽，系统整合预防、诊疗、随访等服务；村卫生室（社区卫生服务站）建立基层慢性病管理哨点，全面开展慢性病风险评估和早期筛查干预，推动慢性病防治关口前移。到2027年，开展紧密型县域医共体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务，慢性病患者对基层管理服务的依存性逐步提高，城乡社区居民慢性病相关的健康行为和健康素养得到改善提升。到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用，服务惠及人群进一步扩大，居民获得感不断增强。

（二）优化服务管理机制。建立培训指导机制，省级慢性病相关质控中心定期组织市、县两级慢性病管理师资培训，指导全省基层慢性病健康管理服务工作规范开展；县级慢病管理中心对乡级强化指导培训，提升乡级慢性病评估、诊疗、用药水平；乡级慢性病管理单元对村级开展培训指导，提升村级慢性病筛查、宣教、随访规范性。建立质控管理机制，全面落实村级自查、乡镇卫生院专干复核、分管院长（主任）审核、县级健康管理中心抽查的四级质控制度，强化慢性病管理服务质效。建立双向转诊机制，细化转诊流程，确保慢性病患者服务系统连续。对病情不稳定、疑难危重患者，应实行绿色无障碍转诊，并按照乡级住院标准计算一次起付线。建立村居民委员会联动机制，协同开展慢性病防治知识科普和急救技能培训，指导居民开展自我健康管理。

二、明确服务职能

（一）慢性病健康管理中心。负责统筹县域内慢性病管理工作，系统整合各级医疗服务资源，建立全周期慢性病健康管理服务链条。制定县域内慢性病防控方案、年度计划，明确乡、村两级职责并督促落实。明确慢性病分级分类收治标准，有效协调急症治疗与长期康复，确保实现急慢分治、上下联动。统筹医院专病科室，加强对慢性病危象及严重并发症患者管理。建立县域慢病数据库，对慢病筛查、确诊患者信息进行汇总、分析，并根据居民意愿，及时推送管理的慢性病患者信息至相应的基层医疗卫生机构。监测县域慢性病患病、发病、死亡数据，开展分析研判，提出干预建议。协调多部门推进高危人群早筛早诊早治，落实综合干预措施。编制慢性病宣传资料，开展乡、村人员业务培训和技术指导。

（二）慢性病健康管理单元。以基层医疗卫生机构全科诊室、慢性病一体化门诊等为主体，设置分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理单元。负责落实县级慢性病健康管理中心要求，细化预防、诊疗、随访、转诊等服务措施，并指导村级开展工作。组织辖区内慢性病筛查、高危人群登记，做好患者确诊对接与转诊衔接。做好辖区慢性病患者规范随访、用药指导等健康管理服务，及时更新完善电子健康档案。对本机构慢性病患者健康状况信息进行汇总、分析和流转，并引导有需求的慢性病患者签约家庭医生。开展慢性病健康宣教，组织健康讲座等活动。加强乡村医生慢病管理业务带教，提升村级哨点服务能力。

（三）慢性病健康管理哨点。以村卫生室（社区卫生服务站）为载体，负责落实县、乡两级工作部署，开展慢性病患者及高危人群摸排、分级分类评估、日常随访和健康咨询等服务。加强村卫生室（社区卫生服务站）医用电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备配备，引导居民开展健康自检，对发现的慢性病高风险人群，有针对性开展健康指导，必要时指导其到慢性病健康管理单元就诊。协助做好慢性病患者转诊对接，跟踪转诊后患者康复情况，并及时完善健康档案。发放慢性病宣传材料，面对面开展健康宣教，引导群众养成健康生活方式。

三、拓展服务内涵

（一）加大筛查干预。基层医疗卫生机构应通过基本公共卫生服务、健康体检、个人自检等方式，及早发现慢性病高风险人群，并及时推介至慢性病健康管理单元开展健康评估，给予健康体重、合理膳食、适量运动、控烟限酒等非药物干预指导。结合全省慢性病大起底大排查行动，持续扩大慢性病患者的筛查覆盖面，并按照基层慢性病管理规范，提供干预、随访、用药指导等健康管理服务。

（二）落实分级分类管理。对筛查发现的慢性病患者及时建立健康档案，按照年龄、病情、健康状况等实行红、黄、绿三色管理。对病情稳定的，纳入绿色色标管理，全面落实家庭医生签约和基本公共卫生服务，按照相应的慢性病防治管理规范，提供长期连续的健康管理服务；对控制不佳的，纳入黄色色标管理，及时调整药物治疗方案、增加随访频次，并给予生活方式干预，积极实现有效控制；对急危重症或确需转诊的，纳入红色色标管理，及时向紧密型医共体牵头医院或上级医院相关科室转诊，经治疗病情稳定后转回基层做好动态随访管理。

（三）加强多病共管。依托基层慢性病健康管理单元（中心）开展体重管理活动，聚焦多病共存患者开展综合评估，制定涵盖诊疗、康复、护理的个性化健康管理方案，整合各类慢性病管理服务事项、统筹随访频次，推行一站式、便捷化服务模式。鼓励临床药师参与，为多重用药患者提供用药核查、剂量调整等专业指导与咨询，引导居民建立并持续完善自我用药记录。

（四）提供中医药服务。将中医药服务融入预防、诊疗、康复等慢性病患者健康管理全过程。加强慢性病中医康复方案和技术规范基层应用，力争每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心能够规范开展15项中医适宜技术。支持各地围绕中医诊疗、预防保健、特色康复等功能定位，发展特色医疗服务，形成优势互补、错位发展格局。多渠道宣传中医药防病、保健知识，开展中医药特色健康教育。

（五）加强自我健康管理。依托村（居）民委员会公共卫生委员会，建立居民健康管理互助小组，开展慢性病患者自我健康管理活动，引导居民加强自我健康监测。持续优化家庭医生签约服务，通过健康积分兑换活动，增强群众自我健康管理依从性。鼓励有条件的地区，为有需求的患者配备智能体重秤、可穿戴智能检测设备等，探索将智能终端监测数据在符合安全性要求的情况下上传至居民电子健康档案和医保信息平台，为医务人员开展健康管理提供参考。

四、提升服务能力

（一）加强人才培养。建立“线上普训+线下强训”培训模式，加大全科医生、临床医生和乡村医生等骨干培训力度。依托23个培训基地，强化乡镇卫生院和社区卫生服务中心临床骨干全科、专科等慢性病实践技能培训。充分发挥全省基层卫生管理平台、国家高血压、糖尿病防治管理平台等各类慢性病培训资源，组织基层医务人员开展线上培训学习，并积极争取国家或省级继续医学教育项目学分。组织开展基层慢性病健康管理技能比武大赛，营造比学赶超氛围，提升基层慢性病防治管理水平。

（二）强化硬件建设。依托医疗卫生强基工程，支持一批紧密型县域医共体项目建设，推进县级医院、重点中心乡镇卫生院提质升级，提升基层医疗卫生机构设施设备水平。加强县（市、区）医学影像、心电诊断、医学检验、消毒供应、药品供应和药学服务等资源共享，改善县级公立医院薄弱科室和乡镇卫生院设施设备条件，统筹配置“巡诊车+移动手术室”等移动设备，提高面向边远地区、山区等巡回医疗服务能力。持续开展“优质服务基层行”活动，加强特色科室建设，到2030年基层医疗卫生机构均达到能力标准，75%建成特色科室，中医馆服务能力提升建设项目、“中医阁”建设持续强化。

（三）推动优质资源下沉。建立慢性病专家流转派驻制度，定期遴选主治及以上县级高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病业务骨干派驻至基层医疗卫生机构，全面参与乡村两级慢性病患者诊疗、随访服务及康复管理，就近解决患者所需。每期流转派驻原则上不少于6个月，且不同慢性病专科轮流派驻。持续加大对口支援、科室共建、人才下沉支持力度，通过带教指导，提升慢性病健康管理单元服务能力。

（四）发挥专业技术指导作用。县级疾病预防控制中心等专业公共卫生机构应积极参与县域慢性病管理工作，配合医共体牵头医院开展慢性病健康管理服务技术指导，推进慢性病及危险因素监测、综合防治、适宜技术推广、健康管理效果评估等工作。

五、强化服务保障

（一）落实用药保障。落实用药保障。加强医保政策支持，按规定做好医保目录内药品费用保障工作，并适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，引导患者在基层就医取药。统一县域医共体内部用药目录和处方标准，在紧密型县域医共体内建立中心药房和审方中心，严格基层医疗卫生机构慢性病处方审核流转，确保用药合理规范，同时支持处方在医共体内跨机构调配取药。开展慢性病用药效果评估与动态调整，结合慢性病管理效果，对用药种类和管理流程进行优化。推行慢性病“长处方”制度，对符合条件的慢性病患者开具1-3个月用药。对在基层医疗卫生机构接受健康管理服务的参保患者，探索按人头付费和慢性病管理相结合。

（二）严格质量管理。发挥省级慢性病相关质控中心作用，加强对全省慢性病服务管理工作的指导，推动基层慢性病管理服务规范化、专业化、精细化。压实紧密型县域医共体牵头医院慢性病管理中心、审方中心质控责任，加强对基层医疗卫生机构慢病处方审核、诊疗路径和用药准确性等的监督管理。强化基层慢性病健康管理中心内部质量管理，规范服务行为，强化上下协同，确保慢性病健康管理服务在县域内实现同质化。

（三）探索信息化支撑。加快紧密型县域医共体信息化建设，推动紧密型县域医共体内部各成员单位信息共享流转。依托医共体信息化平台，整合医疗数据与公共卫生数据，推动医防融合发展。将Deepseek嵌入基层云HIS等诊疗服务系统，辅助开展智能问答、诊断、报告解读等服务，提高基层服务效能。探索依据慢病档案信息自动为居民生成健康评估建议，方便本人或监护人查阅健康信息和参与自我健康管理。

六、强化服务实效

（一）加强责任落实。各地要高度重视基层慢性病防治管理工作，形成卫生健康、发展改革、财政、医保、中医药管理、疾病预防控制等部门协作合力，不断完善工作机制，强化难点、堵点问题破解，共同推动基层慢性病健康管理服务有效落实。对属于基本公共卫生服务的，按规定从基本公共卫生服务项目经费中支出，要做好绩效目标管理，加强评价结果应用。

（二）加强监测评估。各地要将慢性病患者规范管理率、血压血糖等控制率、随访达标率及慢性病住院总费用降低情况等评价指标纳入县域医共体评价核心指标，定期开展评估分析。指标监测情况要与医共体内部绩效分配挂钩，强化多劳多得，优绩优酬。省卫生健康委将把慢性病患者相关健康纳入医改、基层卫生健康发展综合评价和国家基本公共卫生服务项目重点监测指标，持续开展监测评价。

（三）加强经验积累。各地要全面调动各部门、各机构工作积极性和主动性，聚焦基层慢性病健康管理政策、服务内容、创新举措等提炼可复制的经验做法。要注重工作中的问题短板分析破解，为优化政策、改进服务提供实践支撑。

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