甘肃省夯实家庭医生签约服务提升群众感受度若干措施

发布日期

2026-03-27

发文字号

甘卫基层发〔2026〕21号

信息分类

其他

有效地区

甘肃省

时效性

现行有效

实施日期

2026-03-27

颁发部门

甘肃省卫生健康委员会、甘肃省发展和改革委员会、甘肃省人力资源和社会保障厅、甘肃省医疗保障局、甘肃省中医药管理局、甘肃省疾病预防控制局

正文内容

为深入推进家庭医生签约服务高质量发展，切实提升群众获得感、幸福感和认可度，结合我省实际，制定以下工作措施。

一、精准扩大签约覆盖，强化重点人群服务

（一）细化人群分类管理。依托村（居）民公共卫生委员会、社区网格员及基层医疗卫生机构，全面摸排常住人口，实施人群分类管理，建立分类台账，结合实际做好防止返贫致贫对象、脱贫人口的签约服务，将儿童、老年人、残疾人以及重点慢性病患者纳入优先签约、优先服务范围。

（二）强化重点人群服务保障。对80岁以上老年人、失能失智人员鼓励每月开展1次上门或面对面随访。对高血压、糖尿病、结核病、慢阻肺等慢性病患者，结合紧密型县域医共体慢病管理中心动态健康管理方案进行规范管理。完善基层药品供应和配送机制，为符合条件的慢性病签约患者提供最长3个月的长处方服务。

二、丰富签约服务内涵，满足多元健康需求

（一）建立分级分类服务包体系。在省级统一基本服务包基础上，各地要结合疾病谱和群众需求建立“个性化服务项目库”，重点推出老年健康关爱、慢病精准管理、母婴守护、儿童青少年健康成长等特色服务包，在定西、陇南、平凉、庆阳等药材主产区开发“中药养生包”“慢病调理方”等特色服务包。每县（市、区）至少推出5个特色服务包，供居民点单式选择。

（二）强化中医药服务。发挥甘肃中医药资源优势，每个家庭医生团队配备1名中医类别医师或经中医药培训的全科医生，推广针灸、推拿、艾灸等10项以上中医药适宜技术，为签约居民提供中医体质辨识、中医药膳指导、中药代煎配送等服务。

（三）普及膳食运动处方。强化非药物干预，将膳食营养和科学运动指导纳入高血压、2型糖尿病、高脂血症等慢性病管理路径，鼓励家庭医生利用互联网开展在线咨询、健康监测与远程指导，形成健康管理闭环。

（四）下沉优质专科资源。依托紧密型县域医共体，将县级医院心内科、内分泌科、康复科等专科服务融入签约服务，为签约居民提供“家庭医生首诊+专科医生会诊”联动服务及转诊绿色通道。

（五）定期推送健康知识。家庭医生每月向签约居民推送个性化健康指导，年度不少于12次。内容应结合季节、节气与疾病流行趋势，涵盖个人防护、运动、饮食、营养等非药物处方和戒烟、限酒、“三减（减油、减盐、减糖）”科学补碘、健康体重管理等个性化主题。

（六）强化医防融合服务。在提供诊疗服务同时，同步落实基本公共卫生服务规范，分层分类做好签约重点人群健康管理服务，对高风险人群适当增加服务频次，保障服务质量。推进居民健康档案与电子病历、检验检查结果互联互通。

三、创新签约服务模式，提升服务便捷性

（一）优化签约流程和周期。简化签约流程，提供线上自主签、线下上门签、集中现场签等多元方式，鼓励以家庭为单位签约。在传统1年周期基础上，推出“3个月至6个月短期签约”（针对临时流动人口、急性病恢复期患者）、“2-3年长期签约”（针对慢性病稳定期患者、老年人）等多种方式，允许居民根据自身情况灵活续约或变更团队。

（二）完善线上服务平台。推广应用家庭医生签约服务小程序和电子地图，通过小程序直观展示家庭医生姓名、专长、服务片区、联系方式及可预约时段，实现线上签约、健康咨询、慢病随访、预约转诊、报告查询、在线支付等全流程服务。

（三）优化线下服务体验。在社区、村公共场所设置签约服务公示栏，基层机构设立签约服务诊室或窗口。鼓励在城市大型社区设立固定签约服务点，在偏远乡村使用流动服务车定期开展服务。拓展家庭病床服务，根据居民需求提供上门巡诊、居家护理等服务，对行动不便人群实行“定期上门+按需响应”模式。每年3月、5月、9月集中开展签约服务“进机关、进企业、进社区、进家庭、进养老机构”活动，每年组织集中签约履约不少于4次。

（四）推广“互联网+健康监测”。为高血压、糖尿病、慢阻肺等重点慢性病患者提供规范随访，及时上传数据并预警，支持基层医生申请县级专家远程会诊，实现数据驱动下的及时干预。紧密型县域医共体牵头医院为家庭医生转诊患者预留30%的专家号源和20%的住院床位，实现签约转诊患者优先就诊、优先检查、优先住院。

四、加强服务团队建设，提升服务能力

（一）组建多学科签约团队。紧密型县域医共体建设县，依托慢病管理中心，推行“1+1+N”团队模式，以全科医生为核心（1名），联动县级医院专科医生（1名），搭配公卫、护理、康复、心理、药学、村医及志愿者（N名），形成分工协作、优势互补的慢病规范管理服务格局。

（二）推动二三级医院医师下沉。建立城市三级医院、县级医院医师定期下沉参与签约服务机制，每所三级医院至少选派5名医师对接基层团队，紧密型县域医共体牵头医院每月至少安排全科医生下沉1次基层医疗卫生机构集中开展签约服务、病例讨论和技术培训。落实“两个允许”，完善绩效激励和职称晋升倾斜政策，支持社会办医疗机构参与服务供给。

（三）推广“个人签约+团队支撑”模式。允许服务能力强、群众口碑好的全科医生以个人名义开展签约（原则上不超过1000人），团队提供后台支撑，培育家庭医生个人服务品牌，推广优秀家庭医生服务事迹。

五、完善激励保障机制，激发服务动力

（一）开展签约居民激励措施。推行“健康积分”，建立积分兑换服务项目库。签约参保居民纳入门诊慢特病和“高血压、糖尿病”门诊用药保障范围的，可按规定开具4至12周的长期处方，减少患者跑腿次数。对经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，落实优先预约专家、检查检验和住院床位等服务；对年度内未住院且健康管理达标的签约居民，可通过健康积分兑换健康体检等服务项目。

（二）完善家庭医生激励政策。建立“服务数量+质量+满意度”绩效考核体系，结果与签约服务经费、绩效工资、职称晋升直接挂钩，探索签约服务经费按“人头付费+绩效奖励”发放，其中绩效奖励占比不低于40%，优秀团队可获5%––10%的额外经费奖励；在职称评审中，对签约服务考核连续3年优秀的家庭医生，同等条件下优先晋升。

（三）强化签约服务经费保障。推动签约服务筹资，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。发挥医保支付导向作用，对签约居民经基层首诊、双向转诊，不再重复计算起付线，引导群众在基层就医。

六、强化质量监管保障，确保服务实效

（一）强化全流程绩效评价。省卫生健康委实时监测签约率、续约率、随访完成率、规范管理率等核心指标，对“签而不约、服务不规范”等问题进行预警。实行“季度抽查+年度评价”，通过电话回访、现场核查、病历抽查等方式，从服务规范、群众满意度、健康改善效果等多维度客观评价服务质量，并按照工作需要发布各市州签约服务质量情况。

（二）畅通投诉反馈渠道。设立签约服务投诉热线和线上入口，建立“差评整改”机制，对投诉集中的团队或个人限期整改，整改不合格的取消服务资格。

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