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关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见（征求意见稿）

发布日期

2026-06-30

发文字号

/

信息分类

其他

有效地区

甘肃省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

/

颁发部门

甘肃省医保局

正文内容

为全面落实党中央、国务院关于推进基本医疗保险省级统筹的决策部署，积极稳妥推进我省基本医疗保险省级统筹，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国务院办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的指导意见》（国办发〔2025〕42号），结合实际，制定本实施意见。

一、总体要求

   （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记视察甘肃重要讲话重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持共同富裕方向，按照“政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核”的要求分步实现基本医疗保险省级统筹，有效提高全省基本医疗保险基金抗风险能力和互助共济使用效率，促进多层次医疗保障体系健全完善，推动民生改善更可持续。

   （二）基本原则

——坚持公平统一，待遇均衡。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，建立健全全省统一的基本医疗保险筹资和待遇调整机制，促进制度规范统一、待遇保障均衡，实施公平保障。

    ——坚持统筹调剂，基金平衡。以基本医疗保险基金市级统收统支为基础，分别建立职工和城乡居民基本医疗保险基金省级统筹调剂制度，合理平衡各统筹地区基金收支，防范化解基金运行风险，确保基金安全可持续。

——坚持分级管理，责任共担。按照“省级统筹调剂，分级管理使用”，明确省市县人民政府医保管理和基金收支责任，将参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全、经办服务等纳入运行评价范围。

——坚持稳中求进，协同高效。稳妥有序、实事求是推进基本医疗保险省级统筹，根据职工和城乡居民以及各统筹地区间筹资、待遇差异，分类推进制度政策规范化建设，加强行业部门间协同配合，形成高效工作合力。

    二、目标任务

（一）统一参保范围。落实国家全民参保计划和基本医疗保险参保长效机制，用人单位及职工依法参加职工基本医疗保险（含生育保险，下同，以下简称“职工医保”），无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。未参加职工医保且未享有国家其他医疗保障的公民依法参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

（二）统一筹资政策。职工医保基金筹资由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工医保，由个人按照国家规定缴纳。领取失业保险金人员参加职工医保，由相关部门按规定代缴。居民医保基金筹资由政府财政补助和个人缴费共同组成。省医保局会同相关部门逐步统一职工医保缴费基数、缴费费率、缴费年限，合理确定居民医保筹资标准、缴费期限，统一参保人员跨制度、跨区域转移接续规定，并随国家政策变化、经济发展和基金运行动态调整。

（三）统一待遇政策。对标国家政策标准，分类确定职工医保和居民医保基准待遇政策，引导各地参照执行，存量政策分步规范，新出台政策全省统一。在确保各地基金运行安全和待遇保障水平总体稳定的基础上，推动基本医疗保险住院（含异地就医）和门诊保障政策执行统一的起付标准、支付比例、最高支付限额，优化完善生育保障措施。统一省内门诊慢性病、特殊疾病保障范围和保障水平。推动基本医疗保险同大病保险（含职工大额医疗费用补助）、公务员医疗补助、医疗救助待遇互补衔接，逐步实现全省待遇政策统一规范，并随国家政策变化、经济发展和基金运行动态调整。

（四）统一支付管理。落实国家基本医疗保险药品目录和全省医疗服务项目、医用耗材目录。统一全省医疗机构制剂、民族药品、中药饮片医保支付范围并完善动态调整机制。统一医保目录乙类部分个人先行支付比例和国家谈判药品管理政策。完善总额管理，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，积极建立符合实际的紧密型县域医共体医保支付政策。按照国家立项指南，进一步规范全省医疗服务价格项目，制定省内医疗服务政府指导价的统一基准。规范化制度化常态化推进药品、医用耗材集中带量采购，省级层面统筹部署本省集中带量采购，稳步扩大覆盖面。

（五）实行基金调剂管理。建立基本医疗保险省级统筹基金调剂制度，以事前风险调剂为主，分别设立职工医保和居民医保省级统筹调剂金，调剂金按年上解、分配，用于调剂平衡各地基金余缺，调剂金纳入省级社会保障基金财政专户管理，单独建账、专款专用，不得跨险种调剂，不得用于平衡一般公共预算，不得以任何理由挤占挪用基金。调剂金筹集规模起步阶段控制在按照全省统一标准计算的基本医疗保险当期统筹基金预算收入的5%左右，随着统筹管理水平提高可逐步扩大。为应对突发事件等造成的高额医疗费用支出，从当期筹集职工医保和居民医保省级统筹调剂金中分别提取预留省级应急调剂金，提取比例、预留规模和使用范围根据基金运行等情况合理确定。当期筹集的省级统筹调剂金除预留省级应急调剂金外，全部根据各地经济发展水平、人口结构因素等客观因素，结合基金管理运行评价等指标分配各地。各地基金历年和新增累计结余留存市级管理。省级调剂后各地发生超预算的基金当期收支缺口先动用各地基金累计结余弥补，累计结余不足的，由各地自行承担，原则上省级不再调剂；各地发生的预算内基金当期收支缺口，由各地基金累计结余补足；对违反规定擅自调整政策造成收支缺口的，由各地自行承担，不得动用留存本地的基金结余。省级统筹调剂金管理办法由省医保局会同省财政厅另行制定。

（六）完善基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立全省统一的基本医疗保险基金预算管理制度，强化基金预算管理的刚性约束作用，严格按照国家要求编制基金预算，原则上不编制基金当期赤字预算。完善基金分级管理，坚持“无预算不支出”原则，除省级按国家相关规定调整政策外，各地不得自行增加支出项目、扩大支出范围、提高支付标准，省级有关部门指导监督各地落实预算执行和保费征缴、基金支出、收支平衡等基金管理主体责任。加强基金调剂工作与基金预算编制工作的协同，省级统筹调剂金上解、分配列入预算管理。基金预算执行后不得随意调整，因特殊情况导致支出增加或收入减少，应按规定编制基金预算调整方案，按法定程序报经批准后执行。基金预算管理办法由省医保局、省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局另行制定。在全面实施基金预算绩效管理的基础上，以夯实市县管理责任、防范收支风险、促进基金平稳运行为重点，由省医保局、省财政厅完善与省级统筹相适应的基金管理运行评价机制，加强基金运行分析和风险预警，充分发挥评价结果激励约束作用，评价结果同调剂金分配挂钩。

（七）筑牢基金安全防线。加强对全省基金常态化监督管理的统一指导。强化监管能力建设，压实属地监管责任，持续推动跨区域协同监管与医保监管队伍专业化、标准化、规范化建设。强化部门间信息共享和执法联动，加快推进医保信用分级分类管理和联合惩戒机制。深化医保基金智能监管系统应用，以智能监控和数据模型分析等非现场监管为支撑，日常巡查和飞行检查等多形式现场检查为依托，构建全方位、多层次、立体化的监管体系，对高风险领域和重点机构开展精准监管，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为。

（八）优化经办管理服务。建立健全与省级统筹相适应的经办管理服务体系，深入推进医保领域“高效办成一件事”，提升全省通办和跨省通办服务水平，完善基金结算管理。合理确定医保定点医药机构资源配置，建立全省医保定点医药机构动态管理机制，严格定点管理。进一步细化省市县经办服务职能，强化内控内审机制建设，强化履行定点服务协议、费用结算等情况核查。夯实各级经办责任，按照与事权相匹配的原则，加强各级经办队伍建设，推进基层医保服务下沉，提升帮办代办质效，强化医保服务站点建设。统一规范各项医保业务经办服务规程和政务服务事项，强化数智赋能，推进实现全省经办服务标准化、智能化、便捷化。

（九）促进分级诊疗建设。协调推进省级统筹和分级诊疗制度建设。适应省级统筹需要，强化对省内医疗资源配置的政策引导和约束，综合考虑医保基金保障能力、群众就医需求、基层医疗卫生服务能力，完善对不同等级医疗机构医保差异化支付政策，待遇水平保持合理差距，省域内基层医疗机构与二、三级医疗机构之间住院报销比例逐级拉开10个百分点左右，引导有序就医。加快推动优质医疗资源均衡布局，加强基层医疗服务能力建设，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

 三、实施步骤

（一）2026年，省医保局会同相关部门制定《甘肃省基本医疗保险基准待遇政策》，指导各地参照执行。省医保局会同省财政厅制定《甘肃省基本医疗保险省级统筹调剂金管理办法》，同步会同省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局制定《甘肃省基本医疗保险基金预算管理办法》,明确省级统筹基金预算管理及调剂金上解、分配制度。

（二）2027年，实现居民医保调剂金模式省级统筹，同步实现全省居民医保筹资和待遇政策统一。

（三）2028年，实现职工医保调剂金模式省级统筹，同步加快推进全省职工医保筹资和待遇政策统一。

（四）2029年，全面做实政策更加规范、基金更加安全、群众医疗保障更加有力的省级统筹管理模式。

    四、组织保障

推进基本医疗保险省级统筹是党中央、国务院关于医疗保障制度建设的重大决策部署，各地各部门要高度重视，在横向部门之间、纵向省市县之间形成合力，共同推动我省基本医疗保险实现省级统筹。省医保局牵头负责省级统筹相关配套文件制定和工作机制建立，推进整体工作。省财政厅负责组织基金预决算编制，加强对医保基金财政监管。省卫健委负责会同相关部门深化医疗、医保、医药协同发展和治理，规范医疗服务行为，促进医疗服务资源合理布局。国家税务总局甘肃省税务局负责加强医保费征收管理，提高基金征收效率。市县人民政府要切实履行应收尽收、应保尽保、应管尽管的分级管理责任，各地要健全基金运行监测及风险预警机制，坚决防范化解基金运行风险。工作中重大事项及时按程序请示报告。


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