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黑龙江省医保基金与医药企业直接结算暂行办法（征求意见稿）

发布日期

2025-05-15

发文字号

/

信息分类

其他

有效地区

黑龙江省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

/

颁发部门

黑龙江省医疗保障局

正文内容

第一章 总则

第一条 为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及国家医保局关于推进医药货款直接结算的工作要求，规范医保基金与医药企业直接结算行为，降低医药流通成本，优化营商环境，结合我省实际，制定本办法。  

第二条 本办法适用于黑龙江省内医保定点公立医疗机构（以下简称“医疗机构”）通过省级集中采购平台采购的集采药品、医用耗材及国谈药品（以下简称“医药产品”）货款的结算。

第三条 医保基金与医药企业（包括生产企业和配送企业）直接结算工作遵循以下原则：  

（一）统一平台、全程监管：依托省级医保信息平台建立全省统一的医药货款结算系统（以下简称“结算系统”），实现采购、配送、结算全流程在线管理。  

（二）权责清晰、主体不变：医保部门向医疗机构结算的主体责任不变，医疗机构采购医药产品的主体责任不变，医疗机构向医药企业结算医药产品货款的主体责任不变。医疗机构承担采购主体责任，医保部门受委托代为结算。  

（三）省级组织、属地结算：省级医保经办机构负责组织各统筹区开展结算，监督指导结算数据和流程，市地各统筹区按属地化原则负责统筹区所有公立医疗机构向企业拨付货款工作。

（四）稳妥推进、分步实施：2025年基本实现国家组织集采中选药品和医用耗材、医保协议期内谈判药品的直接结算，2026年全面实现集采中选药品和医用耗材、医保协议期内谈判药品的直接结算。选取部分市（地）公立医院提前参与结算系统试行测试，系统完善稳定后扩展至全省公立医疗机构。  


第二章 结算流程

第四条 结算流程  

（一）采购与配送：医疗机构通过招采子系统下达采购订单，医药企业按订单配送医药产品，医疗机构验收后5个工作日内确认入库信息。  

（二）对账与申请：医药企业每月10日前在结算系统提交上月结算申请，医疗机构于每月15日前完成对账复核。逾期未确认的，系统默认生成结算数据，如有差错由责任方承担。  

（三）支付与扣减：医保经办机构每月20日前从应向医疗机构拨付的月度医保结算费用中扣减医药企业应付货款用于转移支付企业，优先从职工医保费用中扣减，不足部分扣减城乡居民医保费用，扣减企业货款后剩余应付医保结算费用及时拨付医疗机构。向医疗机构拨付的医保结算费用不足应付医药企业货款的，按等比例原则均等支付所涉企业货款，应付余额月度对账后由医疗机构30日内自行支付。

（四）收款确认：医药企业收到货款后5个工作日内在结算平台确认，逾期未确认的暂停结算资格。  

（五）纠纷处理：各统筹区由医保经办机构牵头设立纠纷处理小组，对结算争议实行“7日内响应、15日内解决”机制。  


第三章 信息化建设与数据管理

第五条 建设统一结算系统。实现采购订单、配送确认、对账复核、支付扣减全流程线上操作。平台需与省级招采子系统、医疗机构HIS系统、银行支付系统对接，确保数据实时共享。  

第六条 自动审核和岗位复核。采用系统自动审核，只审核形式，不审核内容。内容的真实性和准确性由采购双方承担。自动校验采购数据、票据与配送记录的一致性，减少人工干预。医保经办机构设立独立复核结算岗，资金拨付前双岗复核，确保电子支付数据准确。  


第四章 各方职责

第七条 省级医保行政部门：统筹政策制定，监督指导经办部门开展结算工作。  

第八条 省公共资源交易中心：对违规企业失信行为进行信用评级，并根据裁量标准进行分级处置。

第九条 省级医保经办机构：制定全省经办操作规程，指导组织市地实施结算工作，按月生成统计报表，督导各市地落实，协调纠纷处理。

第十条 市级医保经办机构：按月拨付统筹区内公立医疗机构采购货款，纠纷处理。

第十一条 公立医疗机构：确保采购数据真实准确，按时完成对账复核确认，承担医保基金不足货款余额的直接支付责任。   

第十二条 医药企业：维护准确收款账户信息，及时提交结算申请，配合纠纷核查，确保交易真实数据准确。  


第五章 保障措施

第十三条 将医疗机构结算效率纳入定点协议管理内容。对医保基金拨付后不足部分拖欠货款的医疗机构，医保经办部门应及时督促改进；对不守诚信、无正当理由不按时供货的企业，医保部门加强监管，视情依规处理。  

第十四条 做好风险防控。各市地定期开展结算数据与资金流向的交叉复核，严查虚假交易。建立“黑名单”制度，对骗取医保基金的企业和医疗机构依法追责。  

第十五条 做好宣传培训。各级经办机构组织医疗机构、企业宣传培训，确保熟练使用结算系统。设立咨询专线（区号-12393），实时解答操作问题。  


第六章 附则

第十六条 此前政策与本办法冲突的，以本办法为准。如遇国家和省政策调整，按调整后的政策执行。

第十七条 若因不可抗力无法完成医药产品货款结算工作的，由医保经办部门报同级医保行政部门同意，结合工作实际予以调整。

第十八条 本办法由黑龙江省医疗保障局负责解释，自发布之日起施行。

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