黑龙江省医保基金与医药企业直接结算经办操作规程（试行）（征求意见稿）

发布日期

2025-12-16

发文字号

信息分类

其他

有效地区

黑龙江省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

颁发部门

黑龙江省医疗保障局

正文内容

第一章总则

第一条药品和医用耗材货款的直接结算是深化医疗保障制度改革、降低医药企业交易成本、保障药品和医用耗材供应的重要内容。为推进建立医保基金与医药企业直接结算机制，落实《黑龙江省医保基金与医药企业直接结算暂行办法》（黑医保规〔2025〕9号）精神和要求，制定本规程。

第二条统一结算范围。结算范围按照《黑龙江省医保基金与医药企业直接结算暂行办法》规定的实施范围执行。实施范围外的货款仍由医疗机构与医药企业自行结算。

第三条明确结算职责。按照省级组织、属地管理、分级负责的原则，省医疗保障服务中心负责组织各市（地）医保经办机构开展结算，监督指导结算实施；各市（地）医保经办机构按属地化原则受统筹区内定点公立医疗机构（以下简称“医疗机构”）委托向医药企业拨付货款。

医疗机构向所属统筹地区医保经办机构出具《黑龙江省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金直接结算委托书》，委托医保经办机构代付采购货款；医药企业通过省医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统（以下简称“招采子系统”）维护银行结算账户，用于接收产品货款；医保经办机构与医药企业按月结算产品货款。

第二章结算账户管理

第四条医药企业通过招采子系统，登记结算账户信息，登记的结算账户应为本单位基本存款账户（基本存款账户被依法冻结的除外）账户信息主要包括：开户单位名称、账号、开户银行、银行行号等信息。

第五条医药企业登记或变更结算账户信息，应在招采子系统提交基本存款账户登记（变更）申请、法定代表人授权书、事业单位法人证书（企业法人营业执照）及业务经办人身份证明材料。

第六条医药企业对所登记账户信息的真实性、准确性和有效性负责。对不按要求提供登记、变更资料的，不予办理相关业务。

第三章资金结算

第七条采购与配送。医疗机构通过招采子系统提交采购订单，医药企业根据招采子系统提供的采购信息将药品或医用耗材配送到医疗机构，并在医疗机构收货2日内通过招采子系统上传交易票据，票据相关信息（包括生产厂家、产品名称、产品编码、产品注册证号、配送企业、规格型号、生产批号、发票号、数量、单价等）应与系统数据相一致。

医疗机构根据医药企业开具的票据信息组织完成验收入库后，在3日内通过省招采子系统进行入库信息、采购数据及相关票据审核确认工作，对有异议的票据及时退回并将情况反馈给医药企业。医疗机构确认完成后视为交易完成，逾期未确认的，系统默认通过，相关责任由医疗机构承担。

第八条对账与申请。医药企业每月3日前在招采子系统发起上月交易的结算申请。医药企业应检查发起结算申请的有关材料，确保和真实交易情况完全一致，医药企业超时未发起申请视为放弃当月医保基金转移支付货款。医药企业发起结算申请后，医疗机构于每月5日前完成对账复核。逾期未确认的，系统默认生成结算数据，相关责任由过错方承担。如产品在结算周期内产生退换货或调价，医药企业应在发起的结算申请中核减相应费用。

医疗机构每月5日前根据实际采购明细清单，审核产品入库数量、采购价格和应付货款，确保交易数据和真实交易情况完全一致。审核有异议的结算数据（包括预计退货或调价），医疗机构填写异议原因后退回医药企业。医疗机构未按时审核的，系统默认审核通过，相关责任由医疗机构承担。

第九条生成和确认结算报表。医保经办机构每月7日前根据医疗机构的审核结果，通过招采子系统生成上月结算对账报表，包括“医疗机构应付各医药企业的产品货款明细表（含退换货或调价核减部分）”和“医药企业应收各医疗机构的产品货款明细表（含退换货或调价核减部分）”，两张明细表对应数据一致。医保经办机构生成结算报表后，医疗机构和医药企业应及时在招采子系统确认。

医疗机构和医药企业于每月8日前在招采子系统上对结算报表进行复核，复核确认的结算数据为同意支付的结算数据，未按时确认的，系统默认同意支付，默认支付的差错由医疗机构或医药企业负责；复核有异议的结算数据，医疗机构或医药企业填写异议原因后退回医药企业，医药企业处理后按下一个结算周期生成结算报表；医药企业对医疗机构复核结果有异议的，可提出申诉，符合要求的结算数据将纳入下一个周期结算报表。

第十条抵扣产品货款。每月10日，医保经办机构根据医疗机构、医药企业双方确认一致的结算数据按批次生成产品货款明细表，通过招采子系统将货款金额推送到业务基础子系统进行结算抵扣。如货款金额小于医保经办机构与医疗机构当月医保费用结算金额，按照货款金额抵扣；如大于，按实际结算金额抵扣。抵扣完成后，医保经办机构将医保基金结算款分为应付医疗机构和医药企业两部分由业务基础子系统推送至业务财务一体化子系统，同时将实际抵扣金额数据推送至招采子系统，并生成抵扣明细表，列明各险种金额。

第十一条货款拨付。医保经办机构根据审批完成后的医药企业产品货款支付审批表，将产品货款金额由支出户拨付给医药企业。

第十二条基金抵扣顺序。医保基金用于转移支付医药企业，优先从职工门诊基本医疗保险基金中扣减，不足部分扣减居民门诊基本医疗保险基金，扣减医药企业货款后剩余应付医保基金及时拨付医疗机构。向医疗机构拨付的医保基金不足应付医药企业货款的，按等比例原则均等支付所涉医药企业货款，应付余额月度对账后由医疗机构30日内自行支付。

第十三条收款确认。货款拨付完成后，医保经办机构通过业财一体化子系统将拨付结果反馈至业务基础子系统，医药企业在收到货款后3日内在招采子系统上进行收款确认，未按时确认的，暂停其直接结算业务，确认后，可恢复其直接结算业务。

第四章系统平台应用与运维

第十四条省级医疗保障部门负责招采子系统的运维。招采子系统需与医疗机构HIS系统对接，实现采购订单、配送确认、对账复核、收款确认全流程在线操作，并与省医疗保障信息平台实现数据的互联互通，确保数据实时共享。

第十五条招采子系统自动校验采购数据、票据与配送记录的一致性，减少人工干预，系统自动审核，只审核形式，不审核内容。内容的真实性和准确性由采购双方承担。

第五章账务处理

第十六条结算账户的账务处理按照《社会保险基金会计制度》《黑龙江省医保基金与医药企业直接结算暂行办法》的要求执行。

第十七条医保经办机构将抵扣医疗机构医保基金结算资金拨付给医药企业时，凭产品货款支付审批表、抵扣明细表、银行回单等资料借记“社会保险待遇支出”科目，贷记“支出户存款”科目，可以按照医疗机构、医药企业进行辅助明细核算。

第十八条部门对账。财务与业务部门每月月初对上月发生的医疗机构与医药企业直接结算数据进行对账，双方签字确认。

第十九条医疗机构发生产品货款收付业务时，按《政府会计制度》和《财政部关于印发医院执行〈政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表〉的补充规定》进行会计核算。

第六章监督管理

第二十条各级医保经办机构要对直接结算工作做好业务指导和监督，要将医疗机构与医药企业结算效率纳入定点协议内容管理。对医保基金拨付后不足部分拖欠货款的医疗机构，医保经办机构应及时督促整改。

第七章附则