黑龙江省基本医疗保险省级统筹实施方案（征求意见稿）

发布日期

2026-03-20

发文字号

信息分类

其他

有效地区

黑龙江省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

颁发部门

黑龙江省医疗保障局

正文内容

为进一步深化医疗保障制度改革，提高基本医疗保险（以下简称“基本医保”）统筹层次，不断增强医保基金抗风险能力和使用效率，依据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《国务院办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的指导意见》（国办发〔2025〕42号）等法律法规和文件精神，经省政府同意，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，按照省第十三次党代会及省委十三届历次全会部署，牢固树立以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进、因地制宜、分类施策，持续深化医疗保障制度改革，按照政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核的原则，进一步明确各级人民政府责任，推动均衡地区间筹资、保障和管理水平，提高基本医疗保险基金（以下简称“基金”）抗风险能力和使用效率。

二、实施步骤

2026年底前，完善基金运行风险监测预警机制。

2027年，研究建立基本医保省级统筹调剂机制。

2028年底前，启动基本医保省级统筹调剂机制。

到2029年，基本实现基本医保省级统筹，政策更加规范，基金更加安全，群众医疗保障更加有力。

三、政策设置

（一）统一规范筹资和待遇政策。严格贯彻执行国家和省医疗保障待遇清单制度，在国家和省规定政策框架内，规范基本医疗保险筹资及起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇政策。统一省内门诊慢性病、特殊疾病保障范围和保障水平及省内职工医保累计缴费年限。“存量”政策逐步规范统一，“增量”政策原则上全省统一设置，稳妥做好省级统筹前后参保人员待遇保障水平衔接，政策规范调整不简单“就高不就低”，原则上不因提高统筹层次明显增加基金支出，注重增强群众获得感，确保医疗费用报销水平总体稳定。

（二）优化医保支付、医疗服务价格和集中带量采购管理。严格执行国家统一的基本医疗保险药品目录，符合条件的医疗机构制剂、民族药、中药饮片可按规定权限和程序纳入全省医保支付范围。坚持总量稳定、平稳衔接，全面建立省内统一的基本医疗保险医用耗材目录和医疗服务价格项目目录。持续构建以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系，完善按病种付费配套政策与运行机制，动态调整按病组（DRG）分组方案和病种分值（DIP）病种库。逐步统一省内病种付费政策、技术标准、服务管理以及基层病种，统筹区明确相应权重、费率、分值和系数等。逐步统一全省支付方式改革付费经办规程，将省内异地就医住院病例纳入就医地DRG/DIP付费管理。落实国家医疗服务价格项目立项指南，制定省内医疗服务政府指导价统一基准，推进区域间医疗服务价格协同。省级层面统一组织开展药品和医用耗材集中带量采购，加强省级集中带量采购规范化建设，按照国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购和使用要求，做好中选结果落地执行，强化中选执行情况监测，推进医保与医药企业直接结算试点工作。

四、基金统筹

（三）建立健全省级统筹调剂机制。压实各统筹区基金收支平衡主体责任，按照“前调剂风险、不后调剂亏空”的原则，职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称“职工医保”）基金和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）基金分险种建立省级调剂机制，采取事前调剂。省级调剂机制由统筹调剂金机制和风险储备金机制构成。职工医保和居民医保省级调剂金不相互调剂，不得平衡一般公共预算。风险储备金主要用于应对重大公共卫生事件、重大自然灾害等突发事件。风险储备金由实施省级统筹前职工医保基金、居民医保基金累计结余，以及实施省级统筹后职工医保基金、居民医保基金当期结余构成。累计结余在实施省级统筹当年一次性提取；当期结余自实施省级统筹下一年开始，每年提取一次。筹集到10亿元左右时，不再提取。

（四）严格基金预算管理。强化预算管理约束和引导作用，严格按照国家要求编制基金预算，原则上不编制调剂后的基金当期赤字预算。强化省级统筹模式下预算管理对各统筹区约束和引领作用。省级负责加强对统筹区预算编制和执行的监督指导，各统筹区落实预算编制和执行主体责任，在预算编制时间、程序和收支安排等方面加强与省级统筹基金调剂工作协同，调剂金上解、分配列入预算。因特殊情况导致基金支出增加或者收入减少，按规定编制基金预算调整方案，按法定程序报经批准后执行。

（五）完善基金运行分级管理和风险分担机制。省级抓好统筹区间基金统筹调剂，加强对统筹区基金收支和管理监督指导，严格落实专款专用规定，不得挤占、挪用。省级统筹不改变各统筹区基金管理主体责任。各统筹区进一步强化参保征缴、基金收支平衡等主体责任，防范基金运行风险向公共财政转移，在发挥省内基金调剂共济作用的同时，采取有力措施切实防范运行风险向上集中。统筹区仍然承担基金调剂后的收支“兜底”责任，发生预算内基金当期收支缺口，由统筹区基金累计结存补足。在省级调剂金到位的情况下，统筹区在预算执行中新增基金当期收支缺口，原则上省级调剂金不予二次调剂，由统筹区自行承担，并相应建立合理的内部共同分担机制。

（六）强化基金管理运行评价机制和结果运用。以夯实统筹区管理责任、防范收支风险、促进基金平稳运行为重点，完善与省级统筹相适应的基金管理运行评价机制，强化激励约束措施，对净上缴和净受益的统筹区调节控制，避免部分统筹区基金调剂幅度过大，造成新的不平衡。强化评价结果运用，省级调剂金分配与统筹区评价结果挂钩。对统筹区违反规定擅自调整保障政策、放松监管、挤占挪用基金等造成缺口的，省级调剂金不予调剂。

五、配套措施

（七）完善基金监管机制。加强对省内基金常态化监督管理的统一指导。强化监管能力建设，落实基金使用监督管理条例和基金使用常态化监管要求，加快建立事前事中事后相结合、全领域全流程全链条的智能监管体系，压实各方监管责任，统筹监管资源，形成监管合力。加强基金风险监测预警，高风险地区在预警解除前原则上不得自行出台增加基金支出的措施。

（八）加强经办管理服务。建立健全与省级统筹相适应的经办管理服务体系。夯实各级经办机构责任，按照与事权相匹配的原则，加强经办队伍建设，持续优化服务，提升经办管理服务标准化、规范化水平。加强调剂金上解、下拨管理，建立健全经办内控内审机制，强化经办审核核查。积极推进“高效办成一件事”，完善定点管理、基金结算管理、异地就医备案管理等办法，统一服务标准和流程，实现“省内通办”。合理规划配置定点医药机构资源，严格定点管理并动态调整。全面推进经办智能化、信息化建设，强化数智赋能。

（九）促进分级诊疗。协调推进省级统筹和分级诊疗制度建设。适应省级统筹需要，强化省内医疗资源配置政策引导和约束，推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，进一步优化现有医疗卫生资源，重点向县级和城乡基层下沉。完善不同层级医疗机构差异化医保支付政策，引导有序就医。加快推进优质医疗资源均衡布局，加强基层医疗服务能力建设，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

六、组织实施

各统筹区要切实提高政治站位，充分认识推进基本医保省级统筹的重要意义，省级统筹谋划整体工作，强化市县分级管理责任，夯实工作基础，科学研判全省职工医保和居民医保运行形势。各级医保、财政、卫健、税务等部门要各司其职、密切配合，形成工作合力，稳步推进省级统筹。重大事项及时按程序请示报告。

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