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黑龙江省医疗保障基金核查经办规程（试行）（征求意见稿）

发布日期

2025-11-27

发文字号

/

信息分类

其他

有效地区

黑龙江省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

/

颁发部门

黑龙江省医疗保障局

正文内容

第一章  总则

第一条 为落实医疗保障基金使用常态化监管，强化医疗保障经办机构审核检查责任，保障基金安全运行，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等有关法律、法规规定，制定本规程。

第二条 本规程适用于经办机构对本省行政区域内基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）履行医疗保障服务协议以及参保人员享受医疗保障待遇情况实施核查管理。

第三条 医疗保障基金核查遵循依法依规、统一规范、协同高效、公平公正的原则。

第四条 本规程适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金核查管理。

第五条 经办机构应当主动接受医疗保障行政部门的指导和监督，加强与行政监管的有效衔接，强化核查结果运用，规范协议监督管理工作。


第二章  职责分工与岗位设置

第六条 各级经办机构按照属地管理原则，负责辖区内医疗保障基金核查工作。异地就医直接结算费用由就医地经办机构负责核查。对参保地申请开展核查的费用，就医地经办机构应协助做好核查工作。

第七条 医疗保障基金核查实行初审、复审两级审核，合理配置不相容岗位人员，确保业务权限职责清晰，业务环节相互制衡、相互监督，根据岗位需要对各环节数据信息进行权限控制，建立各岗位数据访问、操作、维护、保密等管理制度和有效的信息流转反馈机制。

第八条 经办机构应配备与核查范围和工作量相适应的核查人员。核查人员应符合以下基本要求：

（一）具备医学、财会、法律、信息、统计等相关专业知识；

（二）掌握医疗保障相关法律、法规和政策，熟悉医疗保障业务；

（三）取得开展医疗保障基金核查工作的相关资质。

第九条 经办机构应组建医疗保障基金核查专家库，专家库成员从具有医学、法律、财务、信息等专业背景和具有医保行政管理、经办、基金监管等工作经验的人员中产生。

第十条 经办机构应当配备核查工作的必需设备，包括但不限于执法记录仪、电脑、摄像摄影和录音器材等。可聘请符合条件的第三方机构和专业人员协助开展核查。


第三章  核查内容及方式

第十一条 经办机构对下列内容实施核查：

（一）定点医药机构履行医疗保障服务协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；

（二）定点医药机构使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；

（三）定点医药机构向经办机构申报支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等费用情况；

（四）参保人员享受医疗保障待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；

（五）定点医药机构及其工作人员履行医疗保障服务协议的其他情况。

第十二条 医疗保障基金核查类型主要包括：

（一）日常核查。主要包括：对定点医药机构履行服务协议及落实医疗保障政策情况开展日常核查，每年对定点医药机构至少开展一次核查；对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、智能审核发现的问题及对异地经办机构委托协查的核查事项等开展日常核查。

（二）专项核查。根据制定的年度专项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项核查。

（三）重点核查。经办机构根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件、投诉举报线索等情况，实施重点事项核查。

第十三条 经办机构根据法律、法规、医疗保障服务协议可通过现场核查、非现场核查等方式开展核查工作。

第十四条 采用现场核查方式对定点医药机构、相关单位及人员实施核查时，经办机构通过查阅和调取资料、巡查现场、询问相关人员等方法进行。

（一）核查准备。准备医保政策、服务协议、结算数据、疑点数据等资料，制定核查工作方案、组织核查人员培训，配备电脑、执法记录仪、录音笔等设备。

（二）核查通知。实施现场核查前，应当提前向被核查对象制发《医疗保障核查通知书》，写明核查的有关内容、时间安排、需要准备的资料和有关要求事项。如遇紧急情况或因业务需要等特殊情况，可在实施核查时向被核查对象送达《医疗保障核查通知书》。

（三）核查实施。医疗保障核查实施时，核查人员应不少于2人，应向被核查对象表明身份并出示相关执法证件。

（四）调查取证。核查工作人员可通过查阅资料和调取数据、现场比对、问询等方式进行调查取证。询问被核查对象时，应当制作询问笔录，被询问人、记录人和核查人员应在询问笔录上签名或盖章确认。拒不签名或盖章的，核查人员应注明情况，并做好音像记录。

需留存现场证据的，核查人员应进行照相、录音或录像。对被核查对象的有关资料进行复制时，被核查对象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）应当在确认复制资料与原件无误后，在复制资料上注明出处、页数、复制时间以及“经核对本件与原件一致”字样，并签名或盖章。

（五）核查结论。现场核查工作结束后，应依据医疗保障相关规定得出核查结论，并告知被核查对象。

（六）需要异地调查取证的，可发书面函或通过全国异地就医结算平台委托相关经办机构协助调查取证，必要时可参与就医地经办机构的调查取证。

第十五条 非现场核查方式。

书面核查。经办机构根据核查需要，可以要求定点医疗机构报送病案、处方等医疗文书，“进、销、存”数据，医疗服务项目开展情况及财务信息等；可以要求定点零售药店报送处方、经营药品的“进、销、存”数据及财务信息；可以调取定点医药机构相关监控视频等。材料包括纸质及电子数据，定点医药机构应对提供材料的真实性和完整性负责。实施书面核查前，应当向被核查对象制发《医疗保障核查通知书》，写明核查的有关内容、需要准备的资料和有关要求事项。经办机构应与定点医药机构做好材料交接，填写相关交接表单，并签字确认。

第十六条 经办机构核查发现问题的，应当向被核查对象制发《医疗保障核查情况告知书》；被核查对象如有异议，有权在规定期限内进行陈述申辩，并提供有关材料。被核查对象提出陈述申辩的，经办机构应进行复核。

第十七条 经办机构应在核查结束后形成《医疗保障核查处理意见书》，送达被核查对象。

第十八条 被核查对象对核查处理意见仍存在异议的，有权提请同级医疗保障行政部门协调处理，督促整改。


第四章  资料归档

第十九条 核查工作结束后，工作人员应及时整理相关资料，制作案卷封面和卷内文件目录，装订成卷并进行归档。

第二十条 资料归集整理范围包括文书、佐证材料、检查报告等与核查相关的资料。

第二十一条 案卷归档后，任何单位、个人不得修改、增加、抽取案卷资料。

第二十二条 智能监管子系统核查的相关数据应以电子资料形式存储在系统中，任何单位、个人不得擅自篡改、销毁数据，确保数据信息真实、完整、安全。


第五章  结果处理及运用

第二十三条 经办机构发现定点医药机构存在违约情形的，应当及时按照医疗保障服务协议处理；发现存在违法违规情形的，应当及时移交医疗保障行政部门处理；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第二十四条 经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，中止、终止或解除医疗保障服务协议等处理，应及时报告同级医疗保障行政部门。

第二十五条 核查结果纳入定点医药机构年度考核，与定点医药机构质量保证金返还、预付金拨付、医疗保障服务协议续签、医疗保障定点退出机制等相挂钩。

第二十六条 强化核查结果运用，经办机构应依法依规公布违规违约典型案例。


第六章  风险控制

第二十七条 经办机构要将此项工作纳入集体决策事项，各核查相关部门共同会商医保基金核查处理情况。做好整体核查工作风险把控工作，确保协议处理结果的一致性与公正性。

第二十八条 医疗保障工作人员开展核查工作时应遵守下列规定：

（一）不得妨碍被核查对象正常的工作秩序；

（二）不得泄露被核查对象的商业秘密和个人信息，不得将工作中获取、知悉的被核查对象相关资料或者信息用于医疗保障以外的其他目的；

（三）不得泄露举报人的相关信息；

（四）不得参与被核查对象安排的任何有碍公平公正开展核查工作的活动。

第二十九条 各级医疗保障部门应当建立健全并严格执行回避制度。参与现场核查、审核裁量等工作的医疗保障部门工作人员、受委托的第三方机构及其派出工作人员，有下列情形之一的，应当主动申请回避；被核查对象也有权以书面形式申请其回避：

（一）与被核查对象的法定代表人、主要负责人、实际控制人或有直接利害关系的相关负责人存在亲属、经济利益或其他密切关系的；

（二）本人或所在第三方机构与被核查对象存在业务合作、竞争关系或其他利害关系，可能影响核查工作公正实施的；  

（三）其他可能影响公正执行公务的情形。

对于第三方机构人员提出的回避申请或由被核查对象提出的针对第三方机构人员的回避申请，由委托的医疗保障部门审查并作出是否回避的决定。经确认需要回避的，医疗保障部门应要求第三方机构立即更换合格人员，并对该机构进行记录。因回避不当对核查结果造成影响的，医疗保障部门将依据合同约定追究第三方机构的责任。

第三十条 第三方机构人员违规处理条款：

医疗保障部门应建立第三方的管理制度，第三方技术信息服务机构或其工作人员发生管理制度所禁止行为的，除依法承担相应的法律责任外，委托的医疗保障部门有权采取以下一项或多项处理措施：

（一）立即终止服务合同，并将该机构及相关责任人列入医疗保障合作“黑名单”，在一定期限内或永久禁止其参与医疗保障相关服务项目；

（二）建议其行业主管部门吊销其相关资质证书；

（三）将违规行为及处理结果向社会公告；

（四）因违规行为造成医疗保障基金或相关损失的，依法追究其赔偿责任。

第三十一条 数据安全与保密义务。经办机构和受委托的第三方技术信息服务机构及其工作人员在医疗保障基金核查工作中，必须严格遵守国家法律法规及合同约定，履行以下义务：

（一）严格规范数据管理：建立覆盖数据全周期的内部管控制度，严禁超越授权范围访问、使用医疗保障数据。

（二）认真履行保密义务：不得以任何形式，向任何未经授权的组织或个人非法提供、复制、公布、出售或变相交易医疗保障数据。


第七章  附则

第三十二条 本规程所述的经办机构是指医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构，是具有法定授权，实施医疗保障核查管理服务的职能机构。

第三十三条 本规程执行中如遇国家或本省政策规定调整，按照调整政策规定执行。

第三十四条 本规程自2025年X月X日起执行，试行期限至2027年X月X日。

 

 

附件：1.医疗保障核查通知书

2.医疗保障核查询问笔录

3.医疗保障核查工作记录表

4.医疗保障核查情况告知书

5.医疗保障核查处理意见书

6.医疗保障提请行政处理建议书


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