关于印发《三级中医（中西医结合）医院评审标准及实施细则上海市附加条款（试行）》的通知

心力衰竭缺血性卒中心肌梗死颅脑损伤呼吸衰竭

发布日期

2019-11-29

发文字号

沪卫中管[2019]022号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

上海市

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

上海市卫生健康委员会、市中医药管理局

正文内容

关于印发《三级中医（中西医结合）医院评审标准及实施细则上海市附加条款（试行）》的通知

沪卫中管[2019]022号

2019年11月29日

各区卫生健康委，申康医院发展中心、上海中医药大学，各三级中医、中西医结合医院：

　　为进一步加强上海市中医医疗机构规范化管理，促进中医药事业高质量发展，按照《国家中医药管理局办公室关于做好中医医院评审有关工作的通知》等精神，市卫生健康委、市中医药管理局在国家中医药管理局三级中医医院、中西医结合医院评审标准（2017年版）及实施细则的基础上，根据当前医疗卫生及行业监管工作重点，结合上海实际，制定了《三级中医（中西医结合）医院评审标准及实施细则上海市附加条款（试行）》。经国家中医药管理局核准，现印发给你们，请遵照执行。

　　特此通知。

　　三级中医（中西医结合）医院评审标准及实施细则上海市附加条款（试行）

一级指标	二级指标	评审内容
1坚持公益性	1.1医联体建设	C：建立完善的分级诊疗工作制度，有具体工作方案、固定主管部门，建立转诊平台，健全转诊机制。B：牵头多种形式的中医医联体（专科专病联盟、区域医联体）建设并取得成效。A：以技术帮扶、人才培养等手段带动基层服务能力提升，基层医疗机构中医类科室服务能力持续上升。
	1.2合作交流	C：完成政府指定的国内对口支援建设任务，医院将对口支援工作纳入年度计划并建立相应工作制度，制定明确的保障鼓励措施。B：积极开展跨区域合作交流，积极参与长三角中医诊疗一体化建设。A：服务亚洲医学中心建设，中医药国际合作交流成效显著。
	1.3中医儿科服务能力建设	C：能够提供儿科门急诊服务，设立儿科床位，由儿科专业医师承担本专业门急诊工作。B：积极开展中医儿科服务能力建设，中医特色优势病种数量不断增加。A：满足区域儿童就诊需求，儿科诊疗量高于全市同级同类医院平均水平，中医儿科特色优势病种服务量高于全市同级同类医院平均水平。
2中医内涵建设	2.1中医临床重点专科建设	C：院内临床科室获得区级中医重点专科建设支持，专科服务能力居区内同专科前列。B：院内临床科室获得市级中医重点专科建设支持，专科服务能力居全市中医医疗机构同专科前列。A：院内临床科室获得国家级中医重点专科、区域诊疗中心建设支持，专科服务能力居全国中医医疗机构同专科前列。
2中医内涵建设	2.2中药药事管理	C：药事管理制度健全，对煎药服务实行全过程管理，为住院病人提供自煎服务。B：中药管理和服务能力持续提升。中药处方审核管理流程明确、重点环节突出，中药处方点评结果应用不断强化。煎药服务能力持续加强，住院自煎药比例逐年提升。A：全面落实中药处方点评全程管理和中药处方动态监测及超常预警。逐步实现中药饮片应用管理可追溯。
3医疗安全与综合保障	3.1 医疗重点部门和关键环节质量与安全控制	C：重点部门和医疗关键环节管理制度健全，制订明确质量督查计划、制度与考核标准并定期落实考核、发布考核结果。B：对医疗质量管理问题及时采取有效干预措施，运用质量管理工具持续改进并不断提升医疗质量。A：关键部门在核心制度有效落实、关键环节安全可控方面工作成效明显，相关重点部门在全市质控结果高于全市医疗机构平均水平。
	3.2医疗服务环节优化与医疗保障能力提升	C：门诊就诊流程管理不断优化，门诊预约诊疗率≥30％、复诊预约率≥60％，或逐年递增。院内感染管理持续加强，在国家评审标准的基础上开展医院感染危险因素监测及分析，满足目标性监测和全院综合性监测等管理需求。建立医院感染暴发报告的信息核查机制。B：对急性创伤、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、颅脑损伤、呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程及服务时限明确并落实到位。对疼痛诊疗、临床营养等管理到位并持续改进。A：建立包括院内及院际的急危重症与疑难患者及时处置、多学科会诊等应对机制和保障制度，具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，建立有国家认证的急危重症处置中心。
	3.3 病案管理	C：病案管理各项工作制度及流程健全，医院信息化建设满足病案管理工作需求。各类病案人员岗位职责分明，有明确的人员培训计划并有效落实，病案室非相关专业人员<50%。B：不断强化病案管理，病案信息能全面、客观反映临床诊疗活动。病案疾病编码管理不断强化，建立并实施疾病编码评价与督查机制，持续提升疾病编码人员队伍能力建设。A：病案管理满足现代医院管理制度和相关行业工作要求，病案管理能力持续提升。
4中医流派传承	4.1 医院中医流派建设管理	C：有中医流派传承建设工作的规划及计划，开展中医流派传承人才培养工作。B：有统筹管理流派建设的专门管理部门，成立中医流派传承研究工作室并开展流派研究。A：有支持流派传承工作的保障措施，有流派建设专项资金，支持中医流派在其他医疗机构开设分基地或者分中心，推广中医流派代表性特色疗法，扩大流派影响力。
	4.2 医院中医流派特色服务	C：开设中医流派特色专科（专病）门诊，使用中医流派临床特色疗法或者特色技术，能够有效改善患者病情，广受患者好评。B：开设中医流派特色专科门诊且有中医流派特色病房，在对应门诊/病房中，应用该流派代表性疗法的人数逐年递增。A：设置独立的流派科室，诊疗量高于全市同级同类医院平均水平，病人应用该流派代表性疗法的比例逐年递增。
	4.3 医院中医流派传承工作成效	C：参与中医流派传承建设工作中，形成流派特色诊疗方案、诊疗技术或者经验方，在核心期刊发表流派相关论文。B：积极开展中医流派传承建设专项研究，有中医流派相关的专著、教材或专利，或者开发出流派特色院内制剂。A：形成的有流派特色的诊疗方案纳入临床指南或专家共识，或将流派特色制剂转化为中药新药。开展中医流派相关国家级继教班，进行流派特色疗法或者特色技术推广。