关于开展浦东新区脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知

糖尿病缺血性卒中高血压华法林短暂性脑缺血发作

发布日期

2017-07-18

发文字号

浦卫计公卫[2017]12号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

上海市

时效性

现行有效

实施日期

2017-07-18

颁发部门

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会

正文内容

关于开展浦东新区脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知

浦卫计公卫[2017]12号

2017年7月18日

新区医管中心、疾控中心、信息中心、各相关二三级医疗机构、各社区卫生服务中心：

　　根据上海市卫计委和上海市财政局共同下发的《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控[2016]10号）要求，为做好新区脑卒中高危人群筛查和干预工作，结合新区实际，制定本工作方案。

　　一、工作目标
　　通过开展社区脑卒中高危人群筛查和干预工作，进一步完善新区脑卒中预防和救治服务体系，提高居民脑卒中防治知识知晓率，努力降低脑卒中发病率、复发率、致残率和死亡率。

　　二、筛查对象和范围
　　按照“知情、同意、自愿”的原则，为接受社区慢性病健康管理、年龄在35周岁以上的居民，提供脑卒中高危人群筛查和干预服务。
　　每个社区卫生服务中心至2017年12月前累计完成2000例筛查工作；此后纳入常规诊疗规范。

　　三、工作内容和流程
　　（一）初筛
　　充分依托现有的浦东新区卫生信息平台，根据脑卒中高危人群标准（项目内容和标准参见附件2），在签约病人中开展初筛，并可以结合门诊新发现的高危对象，获得脑卒中高危人员名单和评估分数。社区卫生服务中心结合临床诊疗、慢性病随访和老年人体检等日常工作，对高危对象进行进一步评估核实，并完善评估信息（见附件3）。
　　（二）干预转诊
　　对经风险评估为非脑卒中高危人群，倡导健康生活方式，并建议其每年接受一次脑卒中风险评估。
　　对筛查出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者，社区卫生服务中心根据《高同型半胱氨酸血症筛查技术规范》开展同型半胱氨酸检查。
　　血浆同型半胱氨酸超过正常值（≥10μmol/L）的高危对象转诊至上海市脑卒中临床救治中心；其他的高危对象和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者根据实际工作需要转诊至市或区脑卒中临床救治中心。
　　（三）分级管理
　　根据《脑卒中高危人群筛查和干预工作颈动脉狭窄筛查技术规范（2016年版）》规定要求，符合颈动脉狭窄筛查技术标准要求的市和区脑卒中临床救治中心接收社区卫生中心转诊的患者后，进一步开展颈动脉超声等相关检查，根据检查结果依据《中国卒中一级预防指南》和《中国缺血性卒中二级预防指南》等诊疗指南，开展针对性的药物治疗、干预管理和定期随访，并完善《脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表》（附件4）。
　　筛查出的颈动脉狭窄≥70%的患者，由区县脑卒中临床救治中心转诊至对口区域市级脑卒中临床救治中心开展进一步治疗，并完善《管理随访信息表》。
　　市或区脑卒中临床救治中心的患者治疗结束后，转至居住地社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心开展规范化干预管理和定期随访；脑卒中临床救治中心要将患者的相关病史资料信息随干预对象一起转回社区。
　　（四）随访管理
　　转回社区卫生服务中心的患者，由社区卫生服务中心开展健康生活方式指导，定期进行脑卒中风险评估，完善《脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表》。
　　对筛查出的含有高血压、或糖尿病、或心房颤动、或非既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人群，由社区卫生服务中心根据《中国卒中一级预防指南》和《中国缺血性卒中二级预防指南》等诊疗指南开展健康生活方式指导、针对性的药物治疗，每三个月进行一次随访管理。
　　随访管理内容包括：监测危险因素相关指标，如高血压监测血压，原发性高血压伴高同型半胱氨酸血症的监测血压和叶酸添加情况；糖尿病监测血糖和糖化血红蛋白；心房颤动监测抗凝药物的使用情况（其中使用华法林的患者须监测凝血功能）；既往有脑卒中病史监测脑卒中二级预防开展情况（参考《中国缺血性卒中二级预防指南》等指南），完成mRS评分（改良Rankin量表）；既往有短暂性脑缺血发作（TIA）病史监测脑卒中二级预防开展情况（参考《中国缺血性卒中二级预防指南》等指南）。同时进一步完善《脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表》。
　　（五）信息管理
　　各社区卫生服务中心和区脑卒中临床救治中心要及时将筛查信息上报上海市脑卒中临床救治中心。上海市脑卒中临床救治中心负责收集、整理、汇总筛查数据信息，于12月25日将新区各社区累计筛查人数和高危人群检出率、转诊率、实验室检查完成率、颈动脉超声完成率、规范治疗率等评估指标上报新区卫计委。
　　同时，各单位要做好信息保密工作，确保信息安全，避免信息泄露。

　　四、职责分工
　　新区医管中心负责组织协调社区项目实施。
　　新区信息中心负责协调做好信息化服务支持，依托现有信息化平台实现人员初筛、智能提醒、双向转诊、信息互通等功能。
　　新区疾控中心负责信息系统应用指导、数据信息统计核实等工作。
　　上海市脑卒中预防与救治中心负责制定筛查和干预技术方案、规范临床路径、明确转诊标准和方式，指导各区级脑卒中救治中心和社区卫生服务中心做好高危对象评估、规范诊疗、有效转诊和随访管理等筛查干预工作，培训相关工作人员，开设绿色通道，规范诊治，开展质量控制和督导评估，并负责数据整理、汇总和上报。
　　各区级脑卒中预防与救治中心要在上海市脑卒中预防与救治中心的指导下，开设绿色通道，按照规范做好转送病人的治疗工作。
　　各社区卫生服务中心要在上海市脑卒中预防与救治中心的指导下，按规范做好脑卒中高危人群筛查、转诊、随访和信息上报等工作；要尽快具备同型半胱氨酸检查能力；要接受上海市和浦东新区主管部门组织的质控检查。

　　五、保障措施
　　新区卫计委将做好经费保障，各社区卫生服务中心要及时具备同型半胱氨酸检查能力，做好相关筛查工作。上海市脑卒中开展医务人员培训，做好技术保障。　　

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