关于印发《萍乡经济技术开发区2018年重点人群家庭医生免费服务工程实施方案》的通知

高血压 ALP

发布日期

2018-04-16

发文字号

萍开管办字[2018]17号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

国家萍乡经济技术开发区

时效性

现行有效

实施日期

2018-04-16

颁发部门

国家萍乡经济技术开发区管理委员会

正文内容

关于印发《萍乡经济技术开发区2018年重点人群家庭医生免费服务工程实施方案》的通知

萍开管办字[2018]17号

2018年4月16日

区属各有关单位、各社会工作管理局：

　　现将《萍乡经济技术开发区2018年重点人群家庭医生免费服务工程实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

　　萍乡经济技术开发区2018年重点人群家庭医生免费服务工程实施方案

　　为认真落实2018年全市民生工作“八大工程”和民生实事，切实推进健康萍乡建设，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高人民健康水平和获得感，依据《萍乡市2018年重点人群家庭医生免费服务工程实施方案》，结合我区实际，制定本实施方案。

　　一、服务对象
　　服务对象为常住地为萍乡经济技术开发区的65岁以上老年人、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者、严重精神障碍患者、结核病患者以及孕产妇六类重点人群。

　　二、服务内容
　　主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务及健康管理服务三个方面。
　　1、基本医疗服务。家庭医生为签约服务对象提供常见病、多发病的初级诊治，推行分级诊疗，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务并履行转诊手续。
　　2、基本公共卫生服务。家庭医生以签约对象的需要为导向，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，认真落实65岁以上老年人、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者、严重精神障碍患者、结核病患者以及孕产妇六类重点人群多项基本公共卫生服务项目，开展健康管理、上门访视、家庭康复指导等服务工作。
　　3、健康管理服务。家庭医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的个性化服务，按照签约对象的健康要求，实行不同的个性化健康服务，进行分类管理、分别指导。

　　三、服务方式
　　以家庭医生签约服务为主体的服务方式，与服务对象签订协议，明确签约服务内容、方式，双方的责任、权利、义务等事项。

　　四、服务时间
　　签约服务周期为一年（2018年1月1日至2018年12月31日），各基层医疗机构须在对六类重点人群进行调查摸底后的6个月内全部完成签约工作。

　　五、资金安排与拨付
　　1、足额落实资金。全区六类重点人群约2.5万人，政府免费提供基本公共卫生服务项目以及个性化服务包的健康管理服务项目，由市、区财政按每人50元列入预算，总金额125万元。按照市、区1：9的经费分摊比例，市级财政每人配套5元，需投入12.5万元；区本级财政每人配套45元，需投入112.5万元。
　　2、资金拨付与结算。2018年重点人群家庭医生免费服务工程项目按照工作完成进度予以拨付，保障该项工作的顺利完成。

　　六、步骤
　　1、调查摸底。各基层医疗机构按基本公共卫生服务范围对全区六类重点人群进行调查摸底，并登记在册。
　　2、宣传动员。利用群众喜闻乐见的方式进行广泛宣传。采取发放资料、社会媒体、展板、横幅标语、微信平台、发放宣传单、活动广告等形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策内容，重点宣传签约服务给居民带来的方便和优惠，加大宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，提高基层医务人员、广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利实施营造良好的舆论氛围。
　　3、组建团队。签约服务采取团队服务形式，全区各基层医疗服务机构组建由家庭医生、公卫人员、护理人员组成的签约服务团队。每个团队人数为3－5人，家庭医生是签约服务的第一责任人。
　　4、实施签约。一是制订签约服务协议书，协议一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份。双方签订协议后备案并建立台账。二是签约对象原则上为个人，不得以家庭为单位签约。三是服务对象与家庭医生按年度签约，有效期为一年。协议到期，签约服务对象可以续约、终止或另选签约家庭医生。四是签约期内，如因家庭医生原因导致无法履约，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生或解约。五是在签约服务过程中，服务对象应如实填报病史信息，按照家庭医生制定的防治方案进行防治。
　　5、督促检查。区卫计委将制订月进度表，掌握签约服务的实施进展与动态。各基层医疗机构每月按进度如实填报并及时录入国家基本公共卫生管理信息系统。

　　七、保障措施
　　1、加强组织领导。区卫计委成立领导小组，负责重点人群家庭医生免费服务工程的领导，建立系统内部协作机制，形成推进合力。各基层医疗机构也要成立相应的领导小组，按照职责分工，大力组织推进实施。
　　2、提供技术支撑。一是合理组建签约医生队伍，推进团队签约服务。二是配齐配全设备。所有的基层医疗机构统一配备必备的常规检查仪器，开展尿常规、血糖等常规项目检测。三是加强对口帮扶工作。二级医疗机构、基层医疗机构和村卫生计生服务室是建立“1+1+1”关系，实行对口指导。
　　3、强化签约监督。对“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务” 、“重进度、轻质量”等问题，要及时发现，彻底整改，对流于形式、弄虚作假的，将严肃处理。
　　4、建立激励机制。基层医疗卫生机构在绩效考核的基础上，家庭医生签约服务的收入，核减服务成本，收支结余部分可按规定提取奖励基金，用于增发奖励性绩效工资，并纳入绩效工资总量追加。

　　附件一：萍乡经济技术开发区2018年重点人群家庭医生免费服务项目内容

六类重点人群	基础包服务内容	个性服务包服务内容
孕产妇	孕早期1次随访+孕中期2次随访+孕晚期2次随访+产后七天随访+产后42天健康检查1、体格检查：血压、身高、体重、听诊、妇科检查2、整个怀孕过程中的辅助检查：血常规3次+肝肾功能1次+乙肝两对半1次+尿常规3次+B超2次孕早期（孕12周前）：建立孕产妇保健手册，做一般体格检查。辅助检查：血常规+尿常规+B超孕中期两次随访（16－20周、21－24周）：做一般体格检查：血压、体重、宫高、胎心辅助检查：血常规+尿常规+肝肾功能+乙肝两对半孕晚期两次（28－36周、37－40周）：一般体格检查：血压、体重、宫高、胎心、有无下肢和全身水肿辅助检查：血常规+尿常规+B超	1、阴道分泌物检查（12元/次）,每年免费一次；2、血糖（10元/次），每年免费一次；3、血脂（甘油三酯、总胆固醇）（30元/次），每年免费一次。
65岁以上老年人	一年一次全身体检1、体格体检：血压、脉搏、体温、呼吸、身高、体重、腰围。2、辅助检查：①血常规+肝肾功能+血糖血脂 ②尿常规③B超：肝、胆、脾、胰④心电图	1、提供中医理疗服务一次（30元/次），每年免费一次；2、血尿酸（10元/次），每年免费一次；3、泌尿B超（双肾输尿管）（20元/次），每年免费一次。
高血压患者	一年一次全身体检+随访3次（共计4次随访、血压控制不满意可增加随访次数）1、体格检查：血压、脉搏、体温、呼吸、身高、体重、腰围。2、辅助检查：①血常规+血糖、血脂 ②尿常规③心电图3、随访内容：监测血压、体重、腰围、用药情况。	1、肾功能（20元/次），每年免费一次；2、肝功能（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、碱性磷酸酶）（15元/次），每年免费一次；3、腹部B超（肝、胆、脾）（20元/次），每年免费一次。
Ⅱ型糖尿病患者	一年一次全身体检+随访3次（共计4次随访、血糖控制不满意可增加随访次数）1、体格检查：血压、脉搏、体温、呼吸、身高、体重、腰围。2、辅助检查：①血常规+血糖、血脂 ②尿常规③心电图3、随访内容：监测血糖、血压、体重、腰围、用药情况。	1、肾功能（20元/次），每年免费一次；2、肝功能（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、碱性磷酸酶）（15元/次），每年免费一次；3、腹部B超（肝、胆、脾）（20元/次），每年免费一次。
严重精神障碍患者	一年一次全身体检+随访3次（共计4次随访）1、体格检查：血压、脉搏、体温、呼吸、身高、体重、腰围。2、辅助检查：①血常规+血糖+肝功能 ②心电图3、随访内容：住院情况、末次出院时间、用药情况、目前症状、睡眠饮食情况，社会功能（能否自理、能否参与家务劳动，社交情况）	1、电解质（20元/次），每年免费一次；2、血脂（甘油三酯、总胆固醇）（30元/次），每年免费一次。
结核病患者	建立居民健康档案+随访	1、肝功能（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、碱性磷酸酶）（15元/次），每年免费一次；2、肾功能（肌酐、尿素、尿酸）（30元/次），每年免费一次;3、空腹血糖（10元/次），每年免费一次。

　　附件二：基层医疗机构2018年重点人群家庭医生免费服务工程任务分配表

单位名称	重点人群家庭医生免费服务任务数（人）	服务区域
横板卫生院	10340	登岸村、光丰村、横板村、鹅湖村、硖石村、三田村、田中村、万新村、东壁村、联洪村、大星村、高丰村、周江村、上柳源村、清泉村
上湾社区卫生服务中心	8948	凤凰山社区、上湾居社区、万龙湾社区、金三角社区、百合冲社区、银三角社区、玉湖社区
金陵社区卫生服务站	2978	登岸下社区、金陵社区、鹅湖桥社区
鹅湖社区卫生服务站	2734	黄泥塘社区、硖石社区、李梅塘社区、洪山社区
合计	25000

　　附件三：家庭医生签约服务工作制度

　　一、合理设置团队，家庭医生签约服务团队由基层医疗服务机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、临床医生、乡村医生、公卫人员、护理人员组成。按照网格化管理、分片包干原则，对所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，进行责任制管理。

　　二、家庭医生以团队为单位，与居民签订《家庭医生服务协议书》，为签约居民提供主动、连续、综合、规范的家庭医生式服务，并做好工作记录。团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和专业技术服务规范。

　　三、家庭医生团队建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。

　　四、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一。

　　五、严格执行社区卫生服务各项规章制度，在团队长的带领下，明确分工、注重合作、提供服务。
　　定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。
　　团队负责人应对家庭医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。

　　附件四：家庭医生签约服务工作流程

　　一、宣传：通过多种渠道宣传家庭医生服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区卫生服务机构或乡镇卫生院公示家庭医生基本信息，向签约的居民发放家庭医生联系服务卡，充分告知并引导居民签订协议。

　　二、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。

　　三、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。

　　四、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。

　　五、总结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。

　　附件五：家庭医生签约服务工作考核办法

　　一、考核内容
　　考核内容包括家庭医生签约服务的组织管理、服务质量、宣传工作、签约对象和签约培训、责任等内容。
　　1、组织管理：各社区卫生服务机构或乡镇卫生院制订具体的实施方案，有相应的工作制度；完善以签约服务为主要内容的分配方案。有具体的管理科室和专（兼职）人员负责该项工作，按时上报工作报表。
　　2、服务质量：开设签约门诊，诊室环境温馨，设施设备配置齐全；签约服务工作分工明确，公示签约医生名单和服务流程；为签约居民做好建档分类。
　　3、宣传工作：积极开展宣传工作，宣传形式多样。医务人员家庭医生签约服务知晓率达100%。
　　4、签约对象：规范签约服务数量达到辖区人群的30%，重点人群的60%。
　　5、签约培训：建立家庭医生签约服务培训制度，加强对医务人员，县区、乡镇参训率达到90%以上。
　　6、签约责任：对签约居民定期开展健康评价服务。

　　二、考核方法
　　考核采取查阅资料、现场考察、抽查核实、问卷调查等方法，并充分利用信息化平台，提高考核信息化水平。考核过程注重考核关键指标完成情况及抽查复核真实性。

　　三、主要考核指标
　　1、规范签约率：规范签约人数/上年年末户籍人口总数*100%；重点人群规范签约率：重点人群规范签约人数/上年年末户籍人口重点人群总数*100%。
　　2、规范签约人数指签约对象知晓签约医生和签约内容，对签约服务感到基本满意及以上的签约人数。
　　3、上年年末户籍人口总数以国家基本公共卫生提供的常住人口数为准。

　　四、考核要求
　　1、各社区卫生服务机构或乡镇卫生院要制订签约服务工作考核和分配方案，确保做到补助资金专款专用，有偿服务收入分配反映多劳多得。
　　2、各社区卫生服务机构或乡镇卫生院要对签约服务工作开展定期督查指导，及时发现存在的问题和困难，并及时落实整改，保障签约服务工作深入推进。
　　3、各社区卫生服务机构或乡镇卫生院要落实专门人员做好签约服务报表报送工作，于每月3日前将上月签约月报表报区卫计委。

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