南昌市人民政府关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法的通知

发布日期

2016-01-06

发文字号

洪府发[2016]3号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

南昌市

时效性

已失效

实施日期

2016-01-01

颁发部门

江西省南昌市人民政府

正文内容

南昌市人民政府关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法的通知

洪府发[2016]3号

2016年1月6日

各县（区）人民政府，各开发区（新区）管委会，市政府各部门：

　　《南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》已经2015年12月25日第26次市政府常务会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法

　　为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高参保居民医疗保险待遇保障水平，根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发[2009]66号）和《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（洪府发[2015]37号）的文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。

　　第一章总则

　　第一条本办法适用于参加了我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民（大学生除外）。

　　第二条城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循以下原则：坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；坚持依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本；提高基金使用效率，坚持门诊医疗费用分担机制。

　　第三条参加了城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险保费的城乡居民均可享受普通门诊统筹待遇。

　　第二章资金筹集

　　第四条普通门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年60元的标准提取，不另行筹集。门诊统筹基金与住院统筹基金分别列账，专项管理，可互相调剂使用。

　　第三章医疗待遇

　　第五条参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用：一级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站最高限额均为50元/日，超出日最高限额部分普通门诊统筹基金不予支付，限额内的医疗费用不设起付线，由普通门诊统筹基金按60%的比例支付，每日限补偿一次。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。

　　第六条参保居民在定点基层医疗机构发生的下列普通门诊医疗费用纳入普通门诊统筹基金支付范围：
　　（一）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物），属于医保乙类目录范围的按规定比例支付；
　　（二）诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。

　　第七条下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：
　　（一）未在定点的基层医疗卫生机构及跨县（区）定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
　　（二）一般诊疗费（由住院统筹基金按有关文件规定标准支付）；
　　（三）享受门诊特殊慢性病待遇期间因该病种发生的普通门诊医疗费用；
　　（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；
　　（五）住院期间发生的普通门诊医疗费用；
　　（六）应当从工伤保险基金中支付的；
　　（七）应当由第三人负担的；
　　（八）应当由公共卫生负担的。

　　第四章定点医疗机构管理

　　第八条普通门诊统筹实行定点医疗机构管理。城乡居民基本医疗保险定点的一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等定点基层医疗机构为普通门诊统筹的定点医疗机构。

　　第九条普通门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，由县、区医疗保险经办机构与定点医疗机构签订全市内容统一的《定点医疗服务协议书》，《定点医疗服务协议书》应明确门诊统筹的内容，包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及医药费用审核与控制等。《定点医疗服务协议书》应明确定点医疗机构和医疗保险经办机构的责任、权利和义务。

　　第十条普通门诊统筹实行计算机信息化管理，普通门诊统筹定点医疗机构必须安装必要的计算机硬件系统，使用全市统一的居民医疗保险管理软件系统及网络。

　　第十一条普通门诊统筹定点医疗机构必须严格执行国家基本药物制度等医改政策。

　　第十二条普通门诊统筹定点医疗机构在接诊参保居民时要认真核实参保居民身份，将就医信息及时录入计算机上传至所在医疗保险经办机构；参保居民诊疗后，应打印居民医保发票和结算单，按结算单收取患者个人自付部分费用，其余部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定结算。

　　第十三条普通门诊统筹定点医疗机构要严格遵守普通门诊统筹各项规定和管理办法，遵守职业道德和技术规范，为参保人员提供优质服务；要因病施治、合理检查、合理用药，合理治疗；通过控制次均就诊费用、人均处方量、次均处方费用等途径遏制医药资源的浪费，最大限度减少不合理的普通门诊医疗费用支出。

　　第十四条普通门诊统筹定点医疗机构应当建立普通门诊医疗费台账，做到普通门诊医疗费登记表、社会保障卡、处方、门诊医疗费台账“四相符”。
　　普通门诊统筹定点医疗机构应当将参保居民普通门诊就医情况如实填写在普通门诊医疗费登记表上，普通门诊医疗费登记表、门诊处方上要有参保人员签字，并留住址和联系电话，以备核查。

　　第十五条普通门诊统筹定点医疗机构必须保证门诊医疗服务质量，不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保居民的门诊医疗需求。

　　第五章就医管理

　　第十六条参保居民在普通门诊定点医疗机构门诊就医时必须出示《社会保障卡》并刷卡就医，按规定支付个人应付费用。
　　居民医保原门诊补助账户内结余的资金可在普通门诊就诊时支付个人自付费用。

　　第十七条参保居民在定点医疗机构就医时不得弄虚作假、冒名顶替，应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重，暂停其年内普通门诊统筹待遇。

　　第六章费用结算

　　第十八条符合普通门诊统筹基金支付的费用扣除10%的服务质量保证金后由县、区医疗保险经办机构按服务协议定期与普通门诊统筹定点医疗机构据实结算。10%的服务质量保证金根据考核结果拨付。

　　第七章监督考核

　　第十九条县、区医疗保险经办机构通过网上实时监控、抽查档案等方式，对参保居民普通门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

　　第二十条定点医疗机构必须严格执行门诊统筹政策和服务协议有关规定，不得串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金，一经发现，即追回违规取得的医保基金，由市、县、区人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其整改、通报批评，直至追究有关法律责任。

　　第二十一条建立居民医保门诊统筹服务质量考核制度。由人力资源和社会保障行政部门会同有关部门及医疗保险经办机构按照《定点医疗服务协议书》的内容对普通门诊统筹定点医疗机构进行服务质量年度考核，考核办法由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

　　第八章职责分工

　　第二十二条城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹由市人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级医疗保险经办机构具体经办。

　　第二十三条市人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构、普通门诊定点医疗机构的整体监督管理和年终考核。

　　第二十四条市医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹业务经办流程的制定、实施，以及基金的使用管理、收支预决算制定的建立，对门诊定点医疗机构进行业务指导、监督和协议管理，定期公布定点医疗机构服务费用、质量和群众满意度等情况。

　　第二十五条县、区医疗保险经办机构负责本辖区内城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的组织、宣传和实施；负责本辖区内普通门诊定点医疗机构日常监督、管理以及费用结算等工作。

　　第二十六条发改、财政、卫计委、民政、教育、公安、食品药品监督、残联、审计等部门协同做好普通门诊统筹工作。

　　第九章附则

　　第二十七条门诊统筹资金筹集标准、日最高限额、支付比例及年最高支付限额根据普通门诊统筹运行情况由市人力资源和社会保障局、市财政局适时提出调整意见报市政府批准后实行。

　　第二十八条大学生普通门诊统筹按原规定执行。

　　第二十九条本办法自2016年1月1日起试行一年。

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