北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

发布日期

2023-11-28

发文字号

京医保发〔2023〕18号

信息分类

其他

有效地区

北京市

时效性

现行有效

实施日期

2023-11-28

颁发部门

北京市医疗保障局、北京市财政局

正文内容

北京市违法违规使用医疗保障基金

举报奖励实施细则

第一条为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金的监管，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》(医保办发〔2022〕22号)等有关规定，结合本市实际，制定本细则。

第二条自然人（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映的涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

第三条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益，自愿领取、奖励适当的原则。

第四条奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必要条件。

第五条有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项做出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第六条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于500元。

第七条医疗保障行政部门按照案值的一定比例，对符合奖励条件的举报人给予奖励。

1.对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构和参保单位造成医疗保障基金损失的举报，案值50万元以下（含50万元），按照案值2%给予奖励，按此计算不足500元的，给予500元奖励；案值50万元以上的，按照案值的4%给予奖励。

2.对参保个人造成医疗保障基金损失的举报，案值１万元以下（含１万元），按照案值10%给予奖励，按此计算不足500元，给予500元奖励。案值１万元以上的，按照案值的10%给予奖励，在此基础上再增加奖励标准500元。

第八条对定点医药机构与医疗保障经办机构、参保单位或参保个人与医疗保障经办机构，共同造成医疗保障基金损失的举报，经查实，奖励金额按照第七条第1款标准给予奖励，按此计算不足1万元的，给予1万元奖励。

第九条不属于第四条第三款“被举报行为已造成医疗保障基金损失”，但举报事项经查证属实、确实避免医疗保障基金损失的，可视情形给予500元奖励。

第十条举报奖励所需资金纳入市级医疗保障行政部门预算，由市财政在年度预算中予以安排。举报奖励专项资金按照财务制度规定，单独列账，专款专用。专项资金的管理、使用情况，接受财政、审计等部门的监督检查。

第十一条举报奖励由处理举报的市级医疗保障行政部门负责发放。举报事项经查证属实办结后10个工作日内，举报线索查办部门对愿意得到举报奖励金的举报人身份信息进行调查核实、提出拟授予奖励意见、并附案件相关材料，报市级医疗保障行政部门。市级医疗保障行政部门对相关材料进行审核后，通知举报人到指定地点办理确认手续。

第十二条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名或两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名或两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十三条举报人接到奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励，办理手续时应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账号信息等。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人有效身份证明。举报人逾期未办理的，视为自动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，奖金由举报人自行内部分配。

第十四条举报奖励资金原则上应当采用非现金的方式兑付，按照市财政局及市医保局资金支付规定办理。

第十五条举报人办理确认手续后，市级医疗保障行政部门将奖励资金支付到举报人指定账户。发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，市级医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十六条本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十七条本细则由北京市医疗保障局、北京市财政局负责解释，自印发之日起施行。《北京市医疗保障局北京市财政局关于印发〈北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)〉的通知》（京医保发〔2019〕11号）同时废止。

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