关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见

发布日期

2023-12-18

发文字号

财会〔2023〕31号

信息分类

其他

有效地区

中国

时效性

现行有效

实施日期

2023-12-18

颁发部门

国家中医药局、国家卫生健康委、国家医保局、财政部

正文内容

为贯彻落实中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步加强财会监督工作的意见》有关要求，推动公立医院进一步加强内部控制建设，提升公立医院内部治理水平和公共服务效能，现提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大、二十届中央纪委二次全会、国务院廉政工作会议精神，以人民健康为中心，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，坚持公益性原则，全面规范公立医院经济活动及相关业务活动，建立健全科学有效的内部制约机制，持续优化公立医院内部控制环境，有效防控公立医院内部运营风险，为推动公立医院高质量发展、深化医药卫生体制改革、实施健康中国战略提供有力支撑。

（二）基本原则。

1.坚持党的领导。充分发挥党的领导政治优势，把党的领导落实到公立医院内部控制建立、实施与评价监督的全过程，确保党中央、国务院重大决策部署有效贯彻落实。

2.坚持系统思维。公立医院内部控制要确保覆盖各项经济活动及相关业务活动，贯穿决策、执行、监督全过程，与内部审计、巡视巡察、纪检监察等其他各类监督机制有机贯通融合，构建内外协同、衔接高效、运转有序的内部控制工作机制。

3.坚持问题导向。针对公立医院重点业务和问题频发的高风险领域，查找风险隐患，形成风险清单，强化责任落实，加强问题整改，推动有关法律法规和相关政策制度内化为内部控制制度、标准和流程，建立长效机制，突出重点，讲求实效，切实提高内部控制工作的针对性和有效性。

4.坚持动态适应。公立医院内部控制建设应当符合国家有关规定和公立医院的实际情况，并随着外部环境的变化、公立医院经济活动及相关业务活动的调整和管理要求的提高，不断优化完善，适应新时代新环境新变化的需求。

（三）主要目标。

推动公立医院全面贯彻落实《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）、《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》（财会〔2017〕1号）、《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号)、《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）等制度办法，到2025年底，建立健全权责清晰、制衡有力、运行有效、监督到位的内部控制体系，强化财经纪律刚性约束，合理保证公立医院经济活动及相关业务活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。

二、主要任务和措施

（一）持续优化公立医院内部控制环境。

1.充分发挥公立医院党委在内部控制建设中的领导作用，明确公立医院党委主要负责人是整体内部控制建设与实施的第一责任人，明确党政领导班子其他成员作为各自分管领域内部控制建设与实施的负责人，将内部控制工作纳入党政领导班子年度履职清单。

2.建立健全公立医院内部控制领导小组或内部控制委员会工作机制，鼓励公立医院综合职能部门作为内部控制建设的牵头部门，鼓励公立医院内部审计部门或指定的相关部门对内部控制建立和实施情况进行监督评价，明确公立医院内部各部门是本部门内部控制建设和实施的责任主体，部门负责人对本部门的内部控制有效性负责。

3.建立健全公立医院议事决策机制，“三重一大”事项应当严格履行集体决策程序。完善内部控制关键岗位责任制，实行内部控制关键岗位轮岗制度，明确轮岗周期。不具备轮岗条件的公立医院应当采取专项审计等控制措施。

4.强化公立医院内部控制文化建设，创新方式方法，定期组织党政领导班子和干部职工学习内部控制知识，开展内部控制典型案例的学习交流，提高全体人员对医疗领域共性风险及本医院个性风险的认识，确保内部控制理念入脑入心，持续营造公立医院全体人员学习内部控制、人人参与内部控制的良好氛围。

5.加强公立医院内部控制人才队伍建设，定期组织开展内部控制培训，提升公立医院内部控制人员的专业技能和综合素质，为内部控制建设提供人力资源保障。

（二）切实加强公立医院风险评估工作。

6.健全完善定期风险评估机制，公立医院至少每年组织一次风险评估，并形成书面风险评估报告。当外部环境、业务活动、经济活动或管理要求等发生重大变化时，公立医院应当及时对经济活动及相关业务活动的风险进行重新评估。

7.鼓励有条件的公立医院聘请具有胜任能力的第三方机构开展风险评估工作。

8.加强公立医院风险评估的针对性，在开展单位层面风险评估的基础上，重点对涉及资金规模较大、廉政风险较高、业务模式较新、影响可持续发展等领域进行风险评估。

9.进一步提升公立医院风险应对能力，综合运用风险规避、风险降低、风险分担和风险承受等风险应对策略，实现对风险的有效控制。（三）着力完善公立医院重点业务及高风险领域的内部控制措施。

10.加强预算管理，强化预算刚性约束，建立预算执行、分析和改进机制，加强预算调整审批控制，坚持“无预算不支出”原则，落实全过程预算绩效管理。

11.健全收支管理，依法依规组织各类收入，规范各类支出的审批流程，明确资金流向和使用范围，确保不相容岗位职责分离与授权审批，进一步明确收入管理、票据管理、支出管理、公务卡管理、医疗费用管理的控制点，严控“三公”经费支出。

12.加强采购管理，严格落实国家药品和医用耗材采购政策，明确职责划分与归口管理，确定药品、医用耗材、仪器设备、科研试剂等品类多、金额大的物资和设备，以及信息系统、委托（购买）服务、工程物资等采购过程中的关键管控环节和控制措施。

13.强化资产管理，严格按规定程序配置各类设备资产，严禁举债购置大型医用设备，规范国有资产出租出借和处置行为，落实定期清查盘点制度。严格控制对外投资，明确对外投资的可行性评估与投资效益分析等相关内容。

14.加强基本建设项目管理，严禁公立医院举债建设和超标准装修，规范基本建设项目的全过程管理。加强多院区建设管理，严禁未批先办、未批先建，坚决杜绝无序扩张。

15.完善合同管理，明确合同管理归口部门、合同各相关部门职责权限，加强合同合法性审查、授权管理、合同签署和履行管理。

16.严格按照卫生健康行政部门（含中医药主管部门）批准范围开展诊疗活动,诊疗项目的收费应当符合物价部门、医保部门政策。加强依法执业自查管理，建立依法执业自查工作制度，对执业活动依法依规情况进行检查。

17.规范使用医保基金，严格落实医保政策，强化定点医疗机构自我管理主体责任，加强医保管理促进临床合理诊疗，完善医保基金使用管理，定期检查本单位医保基金使用情况。

18.严格执行教育项目经费的预算控制和闭环管理。优化完善科研项目管理制度，确保科研自主权接得住、管得好。

19.完善互联网诊疗管理，明确归口管理部门、各部门权责界定，健全与第三方合作的评估、审批程序。

20.优化医联体管理，明确医联体业务的审批程序，明确牵头医院与医联体成员之间的职责权限、业务联动、诊疗服务与收费、资源与信息共享、绩效与利益分配等制度，加强对医联体业务的监督。

21.加强生物安全管理，规范生物医学新技术临床研究管理，强化实验室生物安全风险管控，加强人类遗传资源采集、保藏、利用、对外提供等活动的管理和监督，健全生物安全相关管理制度，筑牢公立医院生物安全防线。（四）全面提升公立医院内部控制的信息化水平。

22.充分利用信息化技术手段，加强公立医院内部控制建设，落实管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化、信息智能化的建设要求。

23.推进内部控制建设融入公立医院信息化建设，将岗位职责、业务标准、制度流程、控制措施以及数据需求嵌入医院信息系统，通过信息化的方式进行固化，确保各项业务活动可控制、可追溯，有效减少人为违规操纵。

24.加强公立医院信息平台化、集成化建设，积极探索打通各类信息系统之间的壁垒，保障公立医院信息系统互联互通、信息共享,实现各类经济活动及相关业务活动的资金流、实物流、信息流、数据流有效匹配和顺畅衔接。

25.加强公立医院网络安全与数据安全建设，强化账户授权管控要求，建立数据分类分级保护制度，保障网络信息的存储安全，以及数据的产生、传输和使用过程中的安全，防止患者隐私和个人信息被泄露。

（五）强化对公立医院内部控制的评价与监督。

26.公立医院应建立健全内部控制评价办法，定期对内部控制体系建立与实施情况进行自我评价，科学评价内部控制的有效性。鼓励有条件的公立医院委托第三方机构对内部控制进行评价。

27.按照财政部门和上级主管部门要求，公立医院应及时、完整、准确报送内部控制报告，加强内部控制报告审核工作，提高内部控制报告质量。

28.根据内部控制评价中所发现的问题，强化问题整改，明确整改责任落实，及时制定整改措施，完善内部控制制度，实现内部控制工作闭环管理。

29.加强内部控制成果应用，鼓励将内部控制评价结果和内部控制报告作为绩效管理、监督问责等工作的重要依据，提高广大干部职工对内部控制的重视程度。

30.完善内部控制监督的联动机制，将内部控制建立及实施情况与内部审计、纪检监察等其他内部监督机制有效联动，充分利用党和国家各项监督体系成果，形成监督合力。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各级财政部门要发挥统筹协调作用，加强对公立医院内部控制建设的政策指导。各级卫生健康行政部门（含中医药主管部门）要加强对公立医院内部控制的指导和督促工作，确保公立医院内部控制建设有效落地。各级医保等相关部门要结合职责分工，协同推进公立医院内部控制建设。

（二）制定工作方案。公立医院要按照本指导意见确定的总体要求和主要任务，结合本单位实际情况，制定工作方案，健全工作机制，明确任务分工，加大保障力度，层层压实责任，充分利用信息化技术手段，积极推动内部控制在本单位的落地见效。

（三）强化监督检查。各级财政部门、卫生健康行政部门（含中医药主管部门）、医保部门，要按照各自职责分工，加强对公立医院内部控制建立与实施情况的监督检查，针对检查中发现的内部控制问题和薄弱环节，督促公立医院及时制定整改措施，建立长效机制，持续优化内部控制体系。同时加强与审计、巡视巡察、纪检监察等部门的沟通协调和信息共享，形成全方位、多维度的内部控制监督格局。

（四）加强宣传引导。各级财政部门、卫生健康行政部门（含中医药主管部门）、医保部门和各公立医院要加大宣传教育力度，加强政策指导及业务培训，广泛宣传内部控制建设的必要性和重要意义，积极推广内部控制建设的先进经验和典型做法，引导公立医院广大干部职工自觉提高风险防范和权力规范运行意识，为全面推进公立医院内部控制建设营造良好的环境和氛围。

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