石家庄市人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则的通知

系统性红斑狼疮癫痫心肌梗死肝硬化精神障碍

发布日期

2016-11-30

发文字号

石政办发[2016]78号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

石家庄市

时效性

现行有效

实施日期

2016-11-30

颁发部门

河北省石家庄市人民政府办公厅

正文内容

石家庄市人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则的通知

石政办发[2016]78号

2016年11月30日

各县（市）、区人民政府，高新区、正定新区、循环化工园区和综合保税区管委会，市政府有关部门：

　　《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

　　关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则

　　根据《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知》（冀政办字[2016]131号）和省人社厅、省民政厅、省财政厅、省卫计委、省扶贫办《印发〈关于提高贫困人口医疗救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）〉实施细则的通知》（冀人社发[2016]47号）有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。

　　第一条本细则所指的医疗保障救助对象是指已参加城乡居民医保的符合认定条件的贫困人员。

　　第二条医疗保障救助对象
　　（一）农村建档立卡贫困人口，由扶贫部门认定。
　　（二）特困供养人员。
　　（三）最低生活保障家庭成员。
　　（四）低收入家庭中的重病患者、60周岁（含）以上老年人。
　　（五）低收入家庭中的独生子女伤残、死亡家庭的父母。
　　（六）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者。
　　县（市）、区扶贫等部门按相关规定开展医疗保障救助对象的认定工作，并以一定方式公示。在每期认定结束后20个工作日内，将本期人员名单以部门文件抄送同级财政部门、民政部门、人社部门及其医疗保险经办机构。
　　医疗保险经办机构收到每期人员名单后，及时变更信息，新增人员资格待遇于次月起开始享受，减少人员的待遇资格从次月起取消。
　　具有双重或多重属性的医疗保障救助对象，按就高原则享受医疗保障救助政策，不得重复享受。
　　加快信息化建设，推进基础数据的集中使用和互联互通，建立人社、民政、财政、卫计委、扶贫部门等统一人员身份信息共享系统。

　　第三条本细则所述的自付费用均为医疗保险政策范围内合规医疗费用中的自付部分（含具有支付限额的诊疗项目、病种、一次性物品超过限额部分的医疗费）。

　　第四条提高医疗救助对象基本医疗保险待遇水平。
　　（一）提高普通病门诊统筹待遇。医疗保障救助对象门诊统筹不设起付线，报销比例70%，支付限额500元。2016年符合条件的原新农合参保对象，达不到此标准的按此标准执行。2017年以后，城乡居民个人40元医保门诊包干资金使用完后，在本人选定的一家一级及以下门诊统筹定点医疗机构就医，不设起付线，报销比例70%，年度支付限额460元。门诊统筹定点一定一年不变。
　　（二）建立完善门诊慢性病、门诊特殊规定病种（重大慢性病）医疗报销政策。经同级医保经办机构认定的门诊慢性病病种，不设起付线，年度支付限额为6000元／年，报销比例为75%；恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病、再生障碍性贫血、器官移植术后治疗6种门诊特殊规定病种（重大慢性病）报销比例90%，年度封顶线15万元，现行政策高于15万元的，按现行政策执行。
　　1.普通慢性病病种包括：高血压（Ⅲ级高危及高危以上）；风心病；肺心病；心肌梗塞；各种慢性心功能衰竭；脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；慢性中重度病毒性肝炎；肝硬化；慢性肾炎；糖尿病（合并严重并发症）；类风湿性关节炎（关节严重变形、功能受损）；系统性红斑狼疮；活动性肺结核病；癫痫；精神障碍；帕金森氏病。
　　2.普通慢性病病种及门诊特殊规定病种（重大慢性病）资格认定。普通慢性病待遇资格和门诊特殊规定病种（重大慢性病）待遇资格，由参保地医疗保险经办机构按规定组织认定。
　　普通慢性病每半年组织一次认定，自认定后享受待遇；门诊特殊规定病种（重大慢性病）自认定之月起享受待遇。
　　（三）提高住院报销水平。医疗保障救助贫困人口在各级医保定点医疗机构住院，起付线降低50%，县内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%。
　　经参保地医疗保险经办机构批准，转往非参保地医疗机构的住院报销比例，仍按照参保地基本医疗保险原政策规定报销，可享受《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知》关于大病保险住院报销、住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助等报销救助政策。
　　未在参保地经办机构办理备案手续，转往参保地以外医保协议医疗机构住院的，合规医疗费用在基本医疗保险基金中报销比例为30%，自付部分不享受《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知》关于大病保险住院报销、住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助等报销救助政策。
　　县内定点医疗机构住院结算。对医疗保障救助对象在县内定点医疗机构住院，基本医保按医疗费用项目结算，不参与总额控制或均值结算。

　　第五条提高大病保险保障水平。取消大病保险住院报销起付线，按照参保地大病保险住院报销比例报销，大病保险年度支付封顶线提高到50万元。

　　第六条提高医疗救助水平。
　　（一）提高参保资助水平。特困供养人员个人缴费部分由财政给予全额资助；其他保障救助对象个人缴费部分，财政按个人缴费标准的60%予以资助，现行政策高于60%的，按现行政策执行。
　　（二）经基本医疗保险和大病保险报销后，仍有支付困难并可能导致贫困的，在以下方面进行医疗救助。
　　1.门诊慢性病医疗救助。对患普通慢性病或重大慢性病，在规定的门诊定点医疗机构就医合规费用，经基本医疗保险按政策报销后，合规医疗费个人年自付部分超过1000元以上部分，由医疗救助基金按70%的比例救助，年度救助累计限额不超过2万元。
　　门诊大额慢性病医疗保险政策范围内自付费用金额，由医疗保险经办机构按年度审核确认，抄送民政部门，按年度一次性救助，由医疗救助基金支付。
　　2.住院医疗救助。医疗保障救助对象住院费用（含同次门诊费用），经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费，由医疗救助基金按80%的比例救助，年度累计最高救助限额7万元。特困供养人员按原政策执行。对没有参加基本医疗保险的，由县级人民政府根据本地救助对象需求和医疗救助基金筹集情况制定具体救助措施。
　　3.重特大疾病住院医疗救助。患重特大疾病住院，经基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费，由医疗救助基金按90%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。特困供养人员按原政策执行。对没有参加基本医疗保险的，由县级人民政府根据本地救助对象需求和医疗救助基金筹集情况制定具体救助措施。

　　第七条医疗保险政策范围内自付费用核定。医疗保险政策范围内合规医疗费用总额由医疗保险经办机构审核确认，医疗保险经办机构、大病保险管理机构、医疗救助管理部门分别按政策结算。住院救助和重特大疾病住院医疗救助阶段合规医疗费用自付部分，由民政部门根据医疗保险经办机构、大病保险管理机构出具的合规医疗费用自付部分核定，按政策进行救助。
　　基本医疗保险、大病保险、医疗救助按原政策规定结算金额、提高待遇部分结算金额，分别记账。由医疗保险经办机构、医疗救助管理部门在下月10日前，抄送同级财政部门。
　　医疗保险经办机构负责基本医疗保险段、大病保险段相关数据报送。

　　第八条提高医疗保障救助水平的新增支出，由财政负担。各级财政部门要按规定落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助财政补助政策。提高保障救助水平和参保所需资金，财政直管县省级负担90%，财政直管县负担10%；非财政直管县省级负担80%，市、非财政直管县各负担10%。

　　第九条医疗保险经办机构、大病保险经办机构要完善医保及大病保险业务系统，对基本医疗保险、大病保险阶段报销费用及原政策支付部分、待遇提高增加支付费用，分别记账结算。医疗保障救助对象在县域内医保定点门诊、住院费用，实行“一站式”报销结算。
　　医疗救助部门也可授权医疗保险经办机构统一结算、分别记账。医疗救助管理部门要在县级医疗保险经办服务大厅设立“一站式”结算服务窗口，协调办理记账结算、现金报销事宜，为医疗保障救助对象提供一条龙服务。

　　第十条医疗保障救助对象转外就医的，其基本医疗保险基金支付部分可通过省异地就医平台直接结算。提高待遇部分的报销金额，回参保地按上述规定审核报销结算。

　　第十一条不予报销和救助范围。下列医疗费用不纳入医疗保障救助对象支付范围：
　　（一）应当由第三人负担的；
　　（二）应当由公共卫生负担的；
　　（三）在境外就医的；
　　（四）就（转）诊交通费、上门服务费、特别护理费等特需医疗服务项目；
　　（五）美容、健美、矫形手术等非必须检查及非疾病治疗项目和各种预防、保健性的诊疗项目，各种科研性、临床实验性诊疗项目；
　　（六）法律、行政法规规定的其他情形。

　　第十二条农村建档立卡贫困人口自2016年8月1日（含）出院和8月1日（含）起发生的门诊医疗费，执行《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知》（冀政办字[2016]131号）规定的待遇政策。
　　2016年门诊统筹限额和门诊慢性病限额，按8月1日到年底5个月占全年12个月的比例折算。
　　农村建档立卡贫困人口以外的其他医疗保障救助对象提高待遇的政策，按《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知》（冀政办字[2016]131号）规定的实施步骤，逐步推开。

　　第十三条各级扶贫、民政、卫生计生部门，要加强医疗保障救助对象认定的监督管理工作，严格认定标准，县级扶贫部门要严格按时限向同级人社部门和民政部门及医保经办机构、大病保险经办机构提供贫困人口电子信息。各级财政、审计、人社部门要加强对基金（资金）使用的监督管理。医疗保险经办机构，要加强对门诊慢性病资格认定、医疗费用审核管理以及对定点医疗机构的监督稽核等经办管理工作，确保基金（资金）合理有效使用。

　　第十四条各级人社、财政、扶贫、民政、卫生计生等部门要严格落实提高贫困人口医疗保障救助水平的政策，确保符合条件的人员享受到相应待遇。要加强基金（资金）监督管理，严禁扩大补助范围和标准。对违反有关规定的单位和人员，按照相关法律法规追究其责任。

　　附件：（略）

　　1.石家庄市医疗保障救助对象16种普通慢性病和6种重大慢性病标准

　　2.石家庄市医疗保障救助对象新增人员表

　　3.石家庄市医疗保障救助对象减少人员表

　　4.石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊统筹报销统计表

　　5.石家庄市医疗保障救助对象门诊慢性病人员及慢性病病种统计表

　　6.石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊普通慢性病费用报销月统计表

　　7.石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊重大慢性病费用报销月统计表

　　8.石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险住院费用报销统计表（县内住院）

　　9.石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险住院费用报销统计表（转县外住院）

　　10.石家庄市医疗保障救助对象大病保险住院费用报销统计表（县内住院）

　　11.石家庄市医疗保障救助对象大病保险住院费用报销统计表（转县外住院）

　　12.石家庄市医疗保障救助对象门诊大额慢性病费用医疗救助年度统计表

　　13.石家庄市医疗保障救助对象住院医疗救助统计表

　　14.石家庄市医疗保障救助对象提高待遇享受人次统计表

　　15.石家庄市医疗保障救助对象提高待遇费用统计表

　　16.石家庄市医疗保障救助对象新增资金申请表

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