河南省零售药店医疗保障定点管理实施细则（试行）

2026-01-07

豫医保[2025]10号

其他

河南省

现行有效

2026-01-07

河南省医疗保障局

第一章  总   则

第一条  为加强和规范零售药店医疗保障定点管理工作，鼓励和引导各类零售药店公平参与竞争，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《国家医疗保障局办公室关于印发<全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）>的通知》（医保办发〔2023〕24号）、《国家医疗保障局办公室关于印发<医药机构医疗保障协议管理经办规程(试行)>的通知》（医保办发〔2024〕33号）等要求，结合我省实际，制定本细则。

第二条  本细则所指的定点零售药店是指自愿与医疗保障经办机构(以下简称“医保经办机构”)签订医疗保障服务协议，为参保人员提供药械服务的实体零售药店。

本细则所称医保经办机构，是指医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构，是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

第三条  定点零售药店医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，是指由医保经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范零售药店服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议;是医保经办机构为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与相关零售药店订立的具有行政法上权利义务内容的行政协议。

第四条  医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医保经办机构、定点零售药店进行监督指导。

医保经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、医保绩效评价等。医保经办机构应当建立定点申请、专业评估、协商谈判等相关管理制度，配备相应管理人员，明确相应岗位职责。

原则上，零售药店定点管理由统筹地区医疗保障部门负责，确因工作需要，也可按照属地管理及分级管理原则，授权下级医疗保障部门管理。授权时须明确授权的具体范围、内容及相关权利义务。

定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药械服务。

第二章  定点申请

第五条  各统筹地区医疗保障行政部门应根据群众医疗需求、医保基金支撑能力等情况，科学编制本地区定点医药机构资源配置规划。

第六条  医保经办机构应严格按照本统筹地区医疗保障行政部门确定的定点医药机构资源配置规划与年度配置目标，拟定年度执行计划，报同级医疗保障行政部门备案同意后执行，并接受医疗保障行政部门监督。

第七条  取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月;

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

    第八条  零售药店向医保经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料并加盖单位公章：

（一）河南省医疗保障新增定点零售药店申请表（见附件1）;

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

（三）执业药师资格证书及其劳动合同复印件;

（四）医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

（六）与医保有关的信息系统相关材料;

（七）零售药店房屋使用权证明复印件(房屋产权证明、租赁合同等)、平面布局图、营业场所门头和营业场地环境真实照片;

（八）提供近3个月内的药品、医疗器械进货正规发票和药品进、销、存电子台账复印件；

（九）纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告;

（十）职工花名册；

（十一）按相关规定要求提供的其他材料。

　第九条  零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十条  零售药店提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。对不符合申请条件的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内退回申请材料，并告知不予受理的理由。

自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限（因不可抗力导致延期的除外，下同）。

第三章  组织评估

第十一条  统筹地区医保经办机构应成立专门的评估小组，或委托第三方机构开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，有条件的统筹地区可建立评估小组人员库。

第十二条  评估小组或委托的第三方机构需对申请材料开展审查，并通过现场考察和专业评估等方式开展评估，评估工作重点核查零售药店是否满足定点申请的条件。评估内容包括:零售药店类型、零售药店资质、专业技术人员资质及注册地信息、执业范围、场地设施、人员配备、管理能力、特色服务、与服务功能相适应的设施设备、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度、医保直接联网结算条件、所在区域原有定点零售药店布局情况或统筹区规划情况等。具体评估指标和评分标准（见附件2），评估情况由评估小组和评估对象现场签字确认。

第十三条  医保经办机构应建立集体决策机制，对评估结果进行审议，并将审议结果报同级医疗保障行政部门备案。

第十四条  评估结果分为合格和不合格。

对于评估合格的，医保经办机构按照评估分数择优拟签订医保协议，并将拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示，公示期为7日。公示期间接到投诉举报的，医保经办机构应及时调查核实，经查证属实且不符合定点条件的，不得签订医保协议。

对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请并组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第四章  协议签订

第十五条　医保经办机构应向公示通过的零售药店公布本统筹地区医保协议文本。协议文本应明确双方权利、义务和责任，协议内容应包括服务人群、服务范围、支付方式、支付范围、费用审核结算流程、价格管理要求、全国统一的医保信息平台建设要求、数据质量要求、协议履行核查、医保绩效评价、违约责任、协议时效、争议处理等内容。协议期限一般为1年。

第十六条　医保经办机构与公示通过的零售药店协商谈判,达成一致的,双方自愿签订医保协议。双方可按照电子签章管理等有关规定,线上签订电子协议。医保协议应当由医保经办机构、定点零售药店双方的法定代表人或授权代表签订，并向同级医保行政部门备案。因零售药店原因,未能在约定时限内签订医保协议的,视作自动放弃。

第十七条  医保经办机构应做好对新增定点零售药店医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第十八条  开通医疗保障定点个人账户刷卡服务的零售药店，同时开通异地就医直接结算服务。

第十九条  医保经办机构应向社会公布新签订医保协议的定点零售药店信息,包括名称、地址等,供参保人员选择。

第二十条  医保协议生效后,定点零售药店应在显著位置悬挂统一样式的医保定点零售药店标识。

第二十一条  签订医保协议后,定点零售药店应及时在国家医保信息业务编码标准数据库按照要求填报本机构基础信息以及实施医保支付资格管理的相关人员信息,取得定点零售药店和相关资质人员的医保代码。自医保协议生效之日起,医保经办机构应为定点零售药店开通医保信息平台权限,开展医保基金结算业务等。

定点零售药店本机构和人员信息发生变化时,应要求其及时动态维护更新,并将退出本机构的人员信息进行归档处理。

有条件的地区，应为参保人员提供定点零售药店名称、地址、服务范围、协议状态、协议处理、定点零售药店相关人员医保支付资格管理记分、医保协议有效期等信息的查询服务。

第五章  信息变更

第二十二条  定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重大信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。未在规定时限告知的，按协议约定处理。

第二十三条 定点零售药店变更注册地址的(实际营业地址不变的除外),应提前5个工作日书面告知医保经办机构,医保经办机构暂停医保基金结算。相关证照全部完成变更后,定点零售药店按规定向医保经办机构提出变更申请,经评估合格的,恢复医保基金结算;不合格的,医保协议终止。

第二十四条  定点零售药店股权变动、法定代表人变更、名称变更,但营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证等未重新申请的,医保协议继续有效,由变更后的经营主体继续履约并承继违约责任；变更后的经营主体不能提供变更前与医保基金结算有关的数据、资料的,医保经办机构可拒付或追回相关费用。

定点零售药店因股权变动、法定代表人变更等注销营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证等后重新申请的,与医保经办机构签订的医保协议终止,经营主体须重新申请医保定点。

第二十五条  定点零售药店信息变更需提供以下材料：

（一）涉及机构名称、企业负责人（仅包括机构有法人的情况，含总公司及分公司企业负责人）、药品经营范围变更的，需提供以下基础材料：

1.定点零售药店信息变更申请表（附件3）；

2.本年度定点零售药店医保协议基本信息页、服务勾选页、双方盖章页；

3.营业执照及药品经营许可证正副本；

4.零售药店变更情况说明。

（二）涉及账户信息变更的，除上述基础材料外，另需提供开户许可证或基本存款账户信息。

（三）涉及法人（或无法人仅有主要责任人的，含总公司、分公司）、实际控制人、所有制形式变更的，除上述基础材料外，另需提供以下材料：

1.变更前营业执照及药品经营许可证正副本；

2.变更前后在市场监管局备案的章程；

3.变更人为直系亲属的（父母、配偶、子女），需提供户口本、结婚证等证明材料；

4.其他相关材料。

（四）涉及地址搬迁的，除上述基础材料外，另需提供其中一项材料：

1.协议期限在一年以上的房屋租赁协议；

2.房屋产权证明；

3.有关城市规划的批复文件；

4.其他相关证明材料。

（五）其他一般信息变更仅提供定点零售药店信息变更申请表。

第二十六条  申请单位按照规定，将申报材料报送医保经办机构，医保经办机构应核实原件接收复印件即时受理。对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知定点零售药店补充。医保经办机构在材料受理后，一般信息变更15个工作日内完成，重大信息变更1个月内完成。

第二十七条  定点零售药店一般信息或重大信息变更，医保经办机构审核通过的,应及时告知定点零售药店按规定在国家医保信息业务编码标准数据库同步变更信息，涉及银行账户信息变更的，需同步在河南省医疗保障信息平台进行变更。

第二十八条  续签医保协议应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向医保经办机构提出申请或由医保经办机构统一组织。医保经办机构与定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判,双方根据医保协议履行情况和医保绩效评价情况等决定是否续签。协商一致的,可续签医保协议;未达成一致的,医保协议到期后自动终止。

第六章  协议履行

第二十九条　定点零售药店具有为参保人员提供药械服务后获得医保结算费用、对医保经办机构履约情况进行监督、对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

第三十条　定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品及医疗器械销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊统筹、门诊慢特病等定点机构，相关规定另行制定。

医保经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第三十一条　定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在省级医药集中采购平台采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”。

第三十二条　定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

第三十三条  统筹地区医保部门要会同有关部门指导定点零售药店为参保人提供使用医保基金结算的主要负责人、药师等人员按照医保协议约定作出并履行服务承诺，做好相关人员信息维护和动态更新；对相关人员采取“驾照式”记分管理，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停医保支付资格及费用结算等措施，对违反医保协议的相关责任人员，还将根据行为性质和责任程度，相应采取暂停或终止其医保支付资格和费用结算。　

第三十四条  定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，执业药师应当对处方进行审核、签名或者加盖专用签章后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第三十五条  为方便参保人员就医，统筹地区间可进行定点零售药店互认。对于已被所在统筹地区确定为定点的零售药店，其他统筹地区（特别是相邻统筹地区）经确认后，可直接将其纳入本地医保定点范围。若该零售药店发生信息变更，经所在统筹地区医保经办机构办理后，其他相关地区可直接同步办理相应变更。

第三十六条　定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或医保经办机构组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医保基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范的行为。

第三十七条　定点零售药店应按要求及时上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向医保经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第三十八条　定点零售药店应当配合医保经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第三十九条　定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的，应核对本人和被代购人身份证，登记相关信息。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。

第四十条　定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

第四十一条　定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四十二条　医疗保障部门应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十三条　医保经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。医保经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令医保经办机构按照医保协议处理，医保经办机构应当及时按照协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为医保经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求医保经办机构补充材料。

第四十四条  省级医保经办机构和市级医疗保障行政部门应在每季度首月10日前，将上季度新增、变更、中止、终止、解除定点零售药店情况报省级医疗保障行政部门备案。

第七章  协议中止和解除

第四十五条  医保经办机构应结合本统筹地区定点零售药店资源配置规划、医保绩效评价、定点零售药店履约情况等,建立定点零售药店退出机制，报医疗保障行政部门审核后实施。

第四十六条  医保协议中止是指医保经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定,中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束,未超过医保协议有效期的,中止协议期满后医保经办机构对其进行验收,验收合格的,医保协议继续履行;验收不合格的,解除医保协议。超过协议有效期的,中止协议期满后医保经办机构对其进行验收,验收合格的,可按规定续签医保协议;验收不合格的,解除医保协议。

定点零售药店可主动提出中止医保协议申请,经医保经办机构同意,可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日。定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的,原则上医保协议自动终止。

定点零售药店因违法违规违约等情形被中止医保协议的,原则上中止协议时间不超过1年。

第四十七条  医保协议解除是指医保经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除,协议关系不再存续,协议解除后产生的医药费用,医保基金不再结算。

定点零售药店主动提出解除协议的,医保经办机构视既往协议履行情况、提出解除协议的原因,或有违法违规违约嫌疑线索的,可对该定点零售药店1至2年内医保基金结算费用开展复核。其中定点零售药店因涉嫌违法违规违约处于核查期间,主动提出解除医保协议的,医保经办机构先行中止医保协议,待事实核查清楚后,按规定受理解除医保协议申请,符合不予支付或追回已支付的医保费用、支付违约金、扣除质量保证金等相关情形的,做好资金清算后解除医保协议。

第四十八条  定点零售药店主动提出中止、解除医保协议或不再续签医保协议的,原则上应提前3个月向医保经办机构提出申请。

第四十九条  医保经办机构对定点零售药店作出协议处理决定前,应当告知定点零售药店拟作出的处理决定及事实、依据,并告知其依法享有陈述权和申辩权。

定点零售药店对拟作出的协议处理决定有异议的,应当在医保经办机构告知7个工作日内作出陈述和申辩,并提供申辩事实或证据。双方可通过组织专家评审等方式对相关情况进行复核,或提请同级医疗保障行政部门协调处理。定点零售药店提出的事实或证据成立的,医保经办机构应予以采纳;不予采纳的,应当说明理由。复核后认定符合协议处理情形的,按照协议约定作出协议处理。

第五十条  医保经办机构应通过公开途径发布定点零售药店中止、终止、解除医保协议的相关信息,并停止费用结算。定点零售药店终止、解除医保协议的,医保经办机构应及时在国家医保信息业务编码标准数据库进行归档处理。

定点零售药店在中止医保协议期间,或终止、解除医保协议后,应在其营业场所显著位置进行公告,并向参保人员解释说明,不得再悬挂定点零售药店标识。

第八章　附  则

第五十一条  零售药店与医保经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第五十二条  医保协议履行期间，国家法律、法规、规章及政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，协议双方应当按照新规定对医保协议进行修订和补充，其效力与原协议等同。

第五十三条  本细则自印发之日执行。既往有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

    附件：1.河南省医疗保障新增定点零售药店申请表

              2.河南省医疗保障定点零售药店评估表

              3.河南省定点零售药店信息变更登记表

              4.评估小组成员承诺书