河南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）

2026-01-07

豫医保[2025]10号

其他

河南省

现行有效

2026-01-07

河南省医疗保障局

第一章   总 则

第一条  为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理工作，鼓励和引导各类医疗机构公平参与竞争，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《国家医疗保障局办公室关于印发<全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）>的通知》（医保办发〔2023〕24号）、《国家医疗保障局办公室关于印发<医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2024〕33号）和《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）等要求，结合我省实际，制定本细则。

第二条  本细则所指定点医疗机构是指自愿与医疗保障经办机构(以下简称“医保经办机构”)签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

本细则所指医保经办机构，是指医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构，是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

第三条  定点医疗机构医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，是指由医保经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议;是医保经办机构为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与相关医疗机构订立的具有行政法上权利义务内容的行政协议。

第四条  医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议变更、协议解除等环节对医保经办机构、定点医疗机构进行监督指导。

医保经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、医保绩效评价等。医保经办机构应当建立定点申请、专业评估、协商谈判等相关管理制度，配备相应管理人员，明确相应岗位职责。

原则上，医疗机构定点管理由统筹地区医疗保障部门负责，确因工作需要，也可按照属地管理及分级管理原则，授权下级医疗保障部门管理。授权时须明确授权的具体范围、内容及相关权利义务。

定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

第二章 定点申请

第五条  各统筹地区医疗保障行政部门应根据群众医疗需求、医保基金支撑能力及区域卫生资源规划等情况，科学编制本地区定点医药机构资源配置规划。

第六条  医保经办机构应严格按照本统筹地区医疗保障行政部门确定的定点医药机构资源配置规划与年度配置目标，拟定年度执行计划，报同级医疗保障行政部门备案同意后执行，并接受医疗保障行政部门监督。

第七条  以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

    （四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第八条  申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第九条  医疗机构向医保经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料并加盖单位公章：

(一)河南省医疗保障新增定点医疗机构申请表（见附件1）;

(二)医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件(其中非营利性医疗机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书复印件，营利性医疗机构提供营业执照正副本复印件);

(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

(五)纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告;

(六)医疗机构房屋使用权证明复印件(房屋产权证明、租赁合同等)、平面布局图、营业场所门头和营业场地环境真实照片;

（七）提供近3个月内的药品、医用材料进货正规发票和药品进、销、存电子台账复印件；

（八）职工花名册；

（九）按相关规定要求提供的其他材料。

第十条  医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十一条  医疗机构提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。对不符合申请条件的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内退回申请材料，并告知不予受理的理由。

自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限（因不可抗力导致延期的除外，下同）。

第十二条  医保经办机构可通过资料审查、函询相关部门等形式对医疗机构申报材料和信息的完整性、真实性进行核实。

第三章  组织评估

第十三条  统筹地区医保经办机构应成立专门的评估小组，或委托第三方机构开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，有条件的统筹地区可建立评估小组人员库。

第十四条  评估小组或委托的第三方机构需对申请材料开展审查，并通过现场考察和专业评估等方式开展评估，评估工作重点核查医疗机构是否满足定点申请的条件。评估内容可包括:医疗机构类型、医疗机构资质、专业技术人员资质及注册地信息、执业范围、场地设施、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、与服务功能相适应的基础设施和仪器设备、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度医保直接联网结算条件、所在区域原有定点医疗机构布局情况或符合统筹区规划情况等。具体评估指标和评分标准(见附件2)。评估情况由评估小组和评估对象现场签字确认。

第十五条  医保经办机构应建立集体决策机制，对评估结果进行审议，并将审议结果报同级医疗保障行政部门备案。

第十六条  评估结果分为合格和不合格。

对于评估合格的，医保经办机构按照评估分数择优拟签订医保协议，并将拟签订医保协议的医疗机构名单向社会公示，公示期为7日。公示期间接到投诉举报的，医保经办机构应及时调查核实，经查证属实且不符合定点条件的，不得签订医保协议。

对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请并组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第四章  协议签订

 第十七条  医保经办机构应向公示通过的医疗机构公布本统筹地区医保协议文本。协议文本应明确双方权利、义务和责任，协议内容应包括服务人群、服务范围、支付方式、支付范围、费用审核结算流程、价格管理要求、全国统一的医保信息平台建设要求、数据质量要求、协议履行核查、医保绩效评价、违约责任、协议时效、争议处理等内容。协议期限一般为1年。

第十八条  医保经办机构与公示通过的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。双方可按照电子签章管理等有关规定，线上签订电子协议。医保协议应当由医保经办机构、定点医疗机构双方的法定代表人或授权代表签订，并向同级医保行政部门备案。因医疗机构原因，未能在约定时限内签订医保协议的，视作自动放弃。

第十九条  医保经办机构应向社会公布新签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第二十条  医保协议生效后，定点医疗机构应在显著位置悬挂统一样式的医保定点医疗机构标识。

第二十一条  签订医保协议后，定点医疗机构应及时在国家医保信息业务编码标准数据库按照要求填报本机构基础信息以及实施医保支付资格管理的相关人员信息，取得定点医疗机构和相关资质人员的医保代码。自医保协议生效之日起，医保经办机构应为定点医疗机构开通医保信息平台权限，开展医保基金结算业务等。

定点医疗机构本机构和人员等信息发生变化时，医保经办机构应要求其及时动态维护更新，并将退出本机构的人员信息进行归档处理。

有条件的地区，应为参保人员提供定点医疗机构名称、地址、服务范围、协议状态、协议处理、定点医疗机构相关人员医保支付资格管理记分、医保协议有效期等信息的查询服务。

第五章  信息变更

第二十二条  定点医疗机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。未在规定时限告知的，按协议约定处理。

第二十三条  定点医疗机构变更注册地址的(实际注册地址不变的除外)，应提前5个工作日书面告知医保经办机构，医保经办机构暂停医保基金结算。完成变更后，定点医疗机构应在规定时限内向医保经办机构提出现场评估申请，经评估合格的，恢复医保基金结算;不合格的，医保协议终止。

第二十四条  定点医疗机构股权变动、法定代表人变更、名称变更，但营业执照(事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等)、医疗机构执业许可证未重新申请的，医保协议继续有效，由变更后的经营主体继续履约并承继违约责任。变更后的经营主体不能提供变更前与医保基金结算有关的数据、资料的，医保经办机构可拒付或追回相关费用。

定点医疗机构因股权变动、法定代表人变更等注销营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等)、医疗机构执业许可证后重新申请的，与医保经办机构签订的医保协议终止，经营主体须重新申请医保定点。

第二十五条  定点医疗机构信息变更需提供以下材料：

（一）涉及证照名称（含执业许可证、诊所备案凭证、营业执照、事业单位法人证、为民服务许可证）、主要负责人（机构有法人）、诊疗科目、机构规模、等级、类别及注册地址变更的，需提供以下基础材料：

1.定点医疗机构信息变更申请表（见附件3）；

2.本年度定点医疗机构服务协议基本信息页、服务勾选页、双方盖章页；

3.医疗机构执业许可证、诊所备案凭证或军队医疗机构为民服务许可证照(其中营利性医疗机构提供营业执照正副本,非营利性医疗机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书正副本)；

4.医疗机构变更情况说明；

（二）涉及账户信息变更的，除基础材料外，另需提供以下材料：

1.营利性医疗机构提供变更前营业执照正副本，非营利性医疗机构提供变更前事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书正副本；

2.开户许可证或基本存款账户信息。

（三）涉及法人、主要负责人（机构无法人）、实际控制人、所有制形式、经营性质变更的，除基础材料外，另需提供以下材料：

1.变更前医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、诊所备案凭证或军队医疗机构为民服务许可证照(其中营利性医疗机构提供营业执照正副本,非营利性医疗机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书正副本）；

2.公立医疗机构提供卫健委、组织部、编办、部队等相关文件；

3.非营利性医疗机构提供变更前后在民政部门备案的材料；

4.营利性医疗机构提供变更前后在市场监管局备案的材料；

5.变更人为直系亲属的（父母、配偶、子女）需提供户口本、结婚证等证明材料。

（四）涉及地址搬迁的，除基础材料外，另需提供其中一项材料：

1.协议期限在一年以上的房屋租赁协议；

2.房屋产权证明；

3.有关城市规划的批复文件；

4.其他相关证明材料。

（五）其他一般信息变更仅提供定点医疗机构信息变更申请表。

第二十六条  申请单位按照规定，将申报材料报送医保经办机构，医保经办机构应核实原件接收复印件即时受理。对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知定点医疗机构补充。医保经办机构在材料受理后，一般信息变更15天内完成，重大信息变更1个月内完成。

第二十七条  定点医疗机构一般信息或重大信息变更后，医保经办机构审核通过的,应及时告知定点医疗机构按规定在国家医保信息业务编码标准数据库同步变更信息，涉及银行账户信息变更的，需同步在河南省医疗保障信息平台进行变更。

第二十八条  续签医保协议应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向医保经办机构提出申请或由医保经办机构统一组织。医保经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和医保绩效评价情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议;未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

第六章  协议履行

第二十九条  定点医疗机构具有为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用、对医保经办机构履约情况进行监督、对完善医保政策提出意见建议等权利。

第三十条  对新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，统筹地区医保部门有针对性指导定点医疗机构落实医保管理及支付相关政策要求。政策辅导期内，除区域医疗中心外原则上不开通异地就医医保结算服务，统筹地区医保部门要点对点加大医保政策辅导力度，强化医保法律、法规、规章、政策以及违法违规典型案例培训，加强警示教育，通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式做好服务。政策辅导期内出现违反协议约定或违反医保政策规定的，医保部门应及时辅导、纠正，并增加政策辅导频次。政策辅导期内出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，直接解除医保协议。

第三十一条  医保经办机构对定点医疗机构开展医保费用审核、协议履行核查、医保绩效评价等工作，建立动态管理机制。定点医疗机构应当配合，并按规定提供相关材料。

第三十二条  定点公立医疗机构应通过省级医药集中采购平台统一采购药品和医用耗材，实际采购价低于平台价的，应及时向平台报备。新增纳入的定点医疗机构，自协议签订之日起执行平台采购流程。已纳入医保定点的医疗机构，设置一定的过渡期，逐步实现全面平台采购。省级医药集中采购平台要应用药品耗材追溯码，实现“无码不采”“无码不付”。鼓励非公立定点医疗机构参与集中采购，优先使用集采中选产品；确需自主采购的，销售价格不得高于平台挂网价，并执行“无码不采”要求。

第三十三条  统筹地区医保部门要会同有关部门指导定点医疗机构为参保人提供使用医保基金结算的医疗类、药学类、护理类等人员按照医保协议约定作出并履行服务承诺，做好相关人员信息维护和动态更新；对相关人员采取“驾照式”记分管理，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停医保支付资格及费用结算等措施，对违反医保协议的相关责任人员，还将根据行为性质和责任程度，相应采取暂停或终止其医保支付资格和费用结算。

第三十四条  医保经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

第三十五条  为方便参保人员就医，统筹地区间可进行定点医疗机构互认。对于已被所在统筹地区确定为定点的医疗机构，其他统筹地区（特别是相邻统筹地区）经确认后，可直接将其纳入本地医保定点范围。若该机构发生信息变更，经所在统筹地区医保经办机构办理后，其他相关统筹地区可直接同步办理相应变更。

第三十六条  对医疗机构证照发证机关跨行政区域的，医保经办机构应根据医疗机构注册地址，结合实际予以受理。原则上鼓励跨行政区域定点医疗机构通过异地就医直接结算为参保人员提供医疗服务。

第三十七条  对于国家（省）区域医疗中心建设、国家医学中心新建院区、执业地点分支机构及增设科室等情形，应按重大信息变更要求提交完整材料，相关变更审核流程参照注册地址变更审核流程执行。其中，新建院区、分支机构及增设住院科室的，应按照附件2中新增评估指标进行评估；仅新增门诊科室的，可直接备案。医保经办机构应组织评估小组开展实地考察评估，评估情况由评估小组和评估对象现场签字确认。

第三十八条  省级医保经办机构和市级医疗保障行政部门应在每季度首月10日前，将上季度新增、变更、中止、终止、解除定点医疗机构情况报省级医疗保障行政部门备案。     

第七章 协议中止和解除

第三十九条  医保经办机构应结合本统筹地区定点医疗机构资源配置规划、医保绩效评价、定点医疗机构履约情况等，建立定点医疗机构退出机制，报医疗保障行政部门审核后实施。

第四十条   医保协议中止是指医保经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。

中止期结束，未超过协议有效期的，中止协议期满后医保经办机构对其进行验收，验收合格的，医保协议继续履行;验收不合格的，解除医保协议。超过协议有效期的，中止协议期满后医保经办机构对其进行验收，验收合格的，可按规定续签医保协议;验收不合格的，解除医保协议。

    定点医疗机构可主动提出中止医保协议申请，经医保经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

定点医疗机构因违法违规违约等情形被中止医保协议的，原则上中止协议时间不超过1年。

第四十一条  医保协议解除是指医保经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医疗费用，医保基金不再结算。

医疗机构主动提出解除协议的，医保经办机构视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或有违法违规违约嫌疑线索的，可对该机构1至2年内医保基金结算费用开展复核。其中定点医疗机构因涉嫌违法违规违约处于核查期间，主动提出解除医保协议的，医保经办机构先行中止医保协议，待事实核查清楚后，按规定受理解除医保协议申请，符合不予支付或追回已支付的医保费用、支付违约金、扣除质量保证金等相关情形的，做好资金清算后解除医保协议。

第四十二条  定点医疗机构主动提出中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，原则上应提前3个月向医保经办机构提出申请。

第四十三条  医保经办机构对定点医疗机构作出协议处理决定前，应当告知定点医疗机构拟作出的处理决定及事实、依据，并告知其依法享有陈述权和申辩权。

定点医疗机构对拟作出的协议处理决定有异议的，应当在医保经办机构告知7日内作出陈述和申辩，并提供申辩事实或证据。双方可通过组织专家评审等方式对相关情况进行复核，或提请同级医疗保障行政部门协调处理。定点医疗机构提出的事实或证据成立的，医保经办机构应予以采纳;不予采纳的，应当说明理由。复核后认定符合协议处理情形的，按照协议约定作出协议处理。

第四十四条  医保经办机构应通过公开途径发布定点医疗机构中止、终止、解除医保协议的相关信息，与定点医疗机构对在院、出院未结算、退费重结等参保人员共同做好善后工作，并停止费用结算。定点医疗机构终止、解除医保协议的，医保经办机构应及时在国家医保信息业务编码标准数据库进行归档处理。

定点医疗机构在中止医保协议期间，或终止、解除医保协议后，应在其营业场所显著位置进行公告，并向参保人员解释说明，不得再悬挂定点医疗机构标识。

第四十五条  医保经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医疗服务，中止、终止和解除医保协议等处理时，要及时向同级医疗保障行政部门报告。

第八章  附  则

第四十六条  医疗机构与医保经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第四十七条  医保协议履行期间，国家法律、法规、规章及政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，协议双方应当按照新规定对医保协议进行修订和补充，其效力与原协议等同。

第四十八条  本细则自印发之日执行。既往有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

附件：1.河南省医疗保障新增定点医疗机构申请表

          2.河南省医疗保障定点医疗机构评估表

          3.河南省定点医疗机构信息变更登记表

          4.评估小组成员承诺书