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河北省医疗保障定点医药机构考核办法

发布日期

2024-01-04

发文字号

冀医保规〔2024〕1号

信息分类

其他

有效地区

河北省

时效性

现行有效

实施日期

2024-01-04

颁发部门

河北省医疗保障局

正文内容

河北省医疗保障定点医药机构考核办法

 

第一章 总  则

第一条  为加强医疗保障定点医药机构管理，规范定点医药机构服务行为，提高医疗保障基金使用效率，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条  定点医药机构是指与统筹地区医疗保障经办机构签订服务协议，为参保人提供医疗保障服务的医疗机构和零售药店。

第三条  定点医药机构考核遵循公平公正、科学规范、正向引导、动态调整的原则，坚持激励与约束并重，促进定点医药机构加强管理，不断提升服务质效。

第四条  定点医药机构考核按属地化原则，医疗保障行政部门负责统筹区内定点医药机构考核的指导和监督，经办机构负责统筹区内定点医药机构考核的组织和实施。

第二章 考核管理

第五条  定点医药机构考核分为线上考核和线下考核。考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医保服务协议、医药服务质量等。考核依据数据分析及日常检查结果进行评分。

第六条  定点医药机构考核满分为100分，评分指标设置扣分项和加分项，未按规定完成的项目扣除一定分值，完成加分项规定的项目加上一定分值，考核分数为各项得分合计，总得分不超过100分。

第七条  加分项侧重深度参与医保改革、阶段性重点任务推进、政策宣传培训等工作的配合及完成情况。鼓励定点医药机构将医保部门考核项目列入内部绩效管理及评优评先内容。

第八条  定点医药机构考核按自然年度进行，采取日常考核与年终考核相结合，原则上每年3月底前完成上年度考核。

第九条  考核结果与定点医药机构年终清算、质量保证金扣除、监管等级分类、协议续签、定点退出等挂钩。

（一）与年终清算挂钩

考核结果与定点医药机构年终清算挂钩，具体结算方式按相关政策执行。

（二）与质量保证金扣除挂钩

年度考核得分≥90分的，不扣除质量保证金；60分≤年度考核得分＜90分的，较90分每低1分扣除质量保证金2%；考核得分＜60分的，扣除全部质量保证金。

（三）与监管等级分类、协议续签、定点退出挂钩

监管等级分为A、B、C、D四个等级，评级标准如下：

1.考核得分≥90分的为A级，按照 0.5 倍日常监管频次进行稽核；

2.70分≤考核得分＜90分的为B级，按照日常监管频次进行稽核；

3.60分≤考核得分＜70分的为C级，列为重点监管对象，按照 1.5 倍日常监管频次进行稽核，限期整改，整改到位后续签服务协议，整改不到位的，不再续签协议；

4.考核得分＜60分的为D级，在1.5倍日常监管频次基础上，列为专项稽核对象，暂停医保服务3个月，并限期整改，整改到位后续签服务协议，整改不到位的，不再续签协议。

定点医药机构连续两年考核为C级的，暂停医保服务3个月；连续两年考核为D级的，解除医保服务协议。

第十条  考核年度内因新增纳入等原因履行医保服务协议不满6个月的定点医药机构，纳入下一年度考核。已满6个月未满1年的，参加当年度考核。

第十一条  定点医药机构因违法违规问题被医疗保障部门解除服务协议的，扣除全部质量保证金，不再纳入当年度考核。如涉及其他违规违约费用，不予拨付或予以追回。

第十二条  定点医药机构因停业或歇业等自身原因申请终止服务协议的，经办机构应在终止协议前组织考核，核查定点医药机构协议履行期间有无违规违约问题。有违规违约问题的，追回全部违规违约费用，并扣除相应质量保证金，无违规违约问题的，不扣除质量保证金。

第十三条  考核结果纳入医疗保障信用体系。经办机构要将年度考核结果报告同级医疗保障行政部门。

第十四条  经办机构在考核中发现定点医药机构存在涉嫌骗取医疗保障基金支出的违法违规线索时，要及时将有关线索移送医疗保障行政部门。

第十五条  经办机构在考核结束后向定点医药机构通报考核结果，定点医药机构对考核结果有异议的，在接到考核结果通报5个工作日内向经办机构书面提出复核申请，经办机构组织复核，并作出复核意见。逾期未提出申请的，视为认同。

第三章 附   则

第十六条  各统筹地区结合工作实际，可对考核内容及评分作出调整。

第十七条  本办法由河北省医疗保障局负责解释。

第十八条  本办法自印发之日起执行。



附件：1.定点医疗机构线上考核项目及评分标准

          2.定点医疗机构线下考核项目及评分标准

          3.定点零售药店线上考核项目及评分标准

          4.定点零售药店线下考核项目及评分标准


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