浙人社发[2017]138号浙江省人力资源和社会保障厅关于印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》的通知

发布日期

2017-12-01

发文字号

浙人社发[2017]138号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

浙江省

时效性

现行有效

实施日期

2017-12-01

颁发部门

浙江省人力资源和社会保障厅

正文内容

浙江省人力资源和社会保障厅关于印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》的通知

浙人社发[2017]138号

2017年12月1日

各市人力资源和社会保障局，嘉兴市社会保障事务局，各有关定点医疗机构：

　　为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发[2017]54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发[2016]97号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发[2017]108号）等文件精神，现将《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。

　　浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）

　　为贯彻落实《浙江省政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发[2017]54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，确保年底前完成实施按病种付费病种数量不少于100个的目标任务，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发[2016]97号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发[2017]108号）等文件精神，制定本工作方案。

　　一、病种选择和标准
　　根据临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选，确定将老年性白内障等107个病种（以下简称试点病种）及主手术/操作纳入省级及杭州市基本医疗保险按病种付费范围，试点病种支付标准为三级定点医疗机构支付标准（附件2）。
　　省级医保经办机构可根据试行情况对试点病种及相关支付标准做适当调整，并报省人力社保行政部门备案。

　　二、适用对象
　　浙江省省级及杭州市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，在试点定点医疗机构发生试点病种的住院医疗费用结算，适用本方案，实行按病种付费。
　　第一批试点医疗机构暂定为杭州市主城区三级公立定点医疗机构（附件1）。省级医保经办机构可根据试行情况扩大试点范围。

　　三、按病种付费范围
　　试点病种付费范围包含参保人员住院期间发生的与疾病诊断和治疗相关全部医疗费用，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有其他疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。
　　参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等，其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料费用，不计入按病种付费范围，按原付费方式单独结算。除此之外，定点医疗机构不得向参保人员另收其他医疗费用。

　　四、结算办法
　　1.试点病种进行费用结算时，应由参保人员个人负担的费用（包含个人自费、自付、自理等），按该参保人员实际医疗保险待遇政策结算，应由个人现金支付的，由医疗机构按原程序直接向参保人员收取。
　　2.医保经办结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关费用纳入按病种付费范围。经办机构按月将定点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。
　　3.医保经办机构对实行按病种付费的病种费用按以下算法与定点医疗机构进行结算：
　　医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。
　　定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准60%（含）以上的，均按上述算法结算。单例医疗费在病种付费标准60%以下的，该病例按实际发生的医疗费结算。
　　4.医保经办机构在与定点医疗机构月结算时，按病种结算费用先按项目付费方式拨付，年终按病种付费定额标准进行清算。医保经办机构按原流程对按病种结算费用审核产生的扣款在年底清算时一并冲还。
　　5.按病种结算的费用暂不纳入该定点医疗机构年度总额预算范围。
　　6.按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费（包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费），医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费；不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。
　　7.由于定点医疗机构降低医疗服务标准，或让不符合出院指征的参保人员出院（参保人员主动要求出院的除外），引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，医保经办机构与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。

　　五、退出机制
　　参保人员出现在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作，或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准等情况的，相关定点医疗机构可向经办机构说明，申请退出按病种付费，仍按医保原付费方式结算。医保经办机构应严格审核，各病种退出率原则上暂控制在15%以内。

　　六、按病种付费管理
　　按病种付费实行协议管理，医保经办机构应与相关医疗机构签订定点补充协议，明确病种付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容，并对按病种付费费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种总费用和自费费用占比情况。
　　各市可根据本方案参照执行，同一病种、相同等级医疗机构的付费标准不得超过本方案标准；尚未出台工作方案和测算结果的，可直接按省定病种范围，三级医疗机构付费标准结合当地实际调整，二级医疗机构付费标准一般不得高于本方案标准的85%执行。

　　本方案自公布之日起施行。

　　附件1：试点定点医疗机构名单
　　浙江大学医学院附属第一医院
　　浙江大学医学院附属第二医院
　　浙江大学医学院附属邵逸夫医院
　　浙江大学医学院附属妇产科医院
　　浙江大学医学院附属儿童医院
　　浙江省人民医院
　　浙江医院
　　浙江省肿瘤医院
　　浙江省省立同德医院
　　浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）
　　浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）
　　浙江中医药大学附属第三医院（浙江省中山医院）
　　解放军第一一七医院
　　武警浙江省总队杭州医院
　　温州医科大学附属眼视光医院杭州院区
　　杭州市第一人民医院
　　杭州师范大学附属医院
　　杭州市第三人民医院
　　杭州市红十字会医院
　　杭州市西溪医院
　　杭州市中医院

　　附件2：按病种付费病种及支付标准

　　单位：元

序号	疾病编码	疾病名称	主手术/操作医保编码	主手术/操作医保名称	支付标准	CQ、CG材料名称
1	H25.900	老年性白内障	f33040601000	白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术	6600	人工晶体
2	H25.900	老年性白内障	f33040601001	白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）	7300	人工晶体
3	H26.801	混合性白内障（单眼）无单眼	f33040601000	白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术	6900	人工晶体
4	H26.801	混合性白内障（单眼）无单眼	f33040601001	白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）	8400	人工晶体
5	H33.001	孔源性视网膜脱离	f33040700400	视网膜脱离修复术	9000
6	J38.102	声带息肉	f33070102500	经支撑喉镜声带肿物切除术	7900
7	K11.603	舌下腺囊肿	f33060503400	舌下腺切除术	7900
8	K11.603	舌下腺囊肿	f33060503401	舌下腺囊肿摘除术	8200
9	I62.003	慢性硬膜下血肿	f33020101300	慢性硬膜下血肿钻孔术	33400
10	C15.900	食管恶性肿瘤	f33100101100	食管癌根治术	74200
11	E04.902	结节性甲状腺肿	f33030000900	甲状腺次全切除术（单侧）	17900
12	E04.902	结节性甲状腺肿	f33030000901	甲状腺次全切除术（双侧）	19000
13	E04.902	结节性甲状腺肿	f33030001000	甲状腺全切术（单侧）	17400
14	E04.902	结节性甲状腺肿	f33030001001	甲状腺全切术（双侧）	23400
15	D34 .x00	甲状腺良性肿瘤	f33030000800	甲状腺部分切除术（单侧）	17900
16	D34 .x00	甲状腺良性肿瘤	f33030000801	甲状腺部分切除术（双侧）	19000
17	D34 .x00	甲状腺良性肿瘤	f33030000900	甲状腺次全切除术（单侧）	17900
18	D34 .x00	甲状腺良性肿瘤	f33030000901	甲状腺次全切除术（双侧）	19000
19	C73.x00	甲状腺恶性肿瘤	f33030001100	甲状腺癌根治术（单侧）	20900
20	C73.x00	甲状腺恶性肿瘤	f33030001101	甲状腺癌根治术（双侧）	24700
21	C73.x00	甲状腺恶性肿瘤	f33030001300	甲状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术	57900
22	C34.900	肺恶性肿瘤	f33000000005+f33070200300	经胸腔镜肺段切除术（单侧）	53700
23	C34.900	肺恶性肿瘤	f33000000005+f33070200600	经胸腔镜肺叶切除术（单侧）	59700
24	C34.900	肺恶性肿瘤	f33070200300	肺段切除术（单侧）	47300
25	C34.900	肺恶性肿瘤	f33070200600	肺叶切除术（单侧）	52400
26	C34.900	肺恶性肿瘤	f33070200601	肺叶切除术（双侧）	78400
27	C34.900	肺恶性肿瘤	f33070200800	全肺切除术	53900
28	Q83.100	副乳房	f33160100300	副乳切除术（单侧）	6000
29	Q83.100	副乳房	f33160100301	副乳切除术（双侧）	10000
30	D24.x00	乳腺良性肿瘤	f33160100200	乳腺肿物切除术（单侧）	7100
31	D24.x00	乳腺良性肿瘤	f33160100201	乳腺肿物切除术（双侧）	10800
32	C50.900	乳腺恶性肿瘤	f33160100500	乳腺癌根治术（单侧）	28100
33	C50.900	乳腺恶性肿瘤	f33160100501	乳腺癌根治术（双侧）	43000
34	Q21.100	房间隔缺损	f33080101700	房间隔缺损修补术	52400
35	I25.103	冠状动脉粥样硬化性心脏病	f32050000200	经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）	49900	血管支架
36	I25.103	冠状动脉粥样硬化性心脏病	f32050000300	经皮冠状动脉支架置入术（STENT）	38900	血管支架
37	C16.900	胃恶性肿瘤	f33100200402	远端胃大部切除术（胃-空肠Roux-y型吻合）	58100
38	C16.900	胃恶性肿瘤	f33100200500	胃癌根治术	68100
39	C16.900	胃恶性肿瘤	f33100200800	全胃切除术（食道空肠吻合Roux-y型或袢式）	75200
40	C16.900	胃恶性肿瘤	f33100200801	全胃切除术（食道-十二指肠吻合）	67400
41	K76.807	肝囊肿	f33100500500	经腹腔镜肝囊肿切除术	24300
42	K76.807	肝囊肿	f33100500601+f33000000001	肝囊肿开窗切除术+腹腔镜手术治疗加收	21800
43	K80.200	胆囊结石	f33100600200+f33000000001	胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收	19800
44	K82.802	胆囊息肉	f33100600200+f33000000001	胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收	17200
45	N20.000	肾结石	f31100001900	经皮肾盂镜取石术	31900
46	N20.000	肾结石	f31100002600	经内镜碎石取石术	25400
47	N20.000	肾结石	f31100002600+f31100002601	经内镜碎石取石术（使用钬激光加收）	24300
48	N28.101	单纯性肾囊肿	f31100001504	肾囊肿硬化治疗术（单侧）	3700
49	N28.101	单纯性肾囊肿	f33110101400	肾囊肿切除术	19600
50	C64.x00	肾恶性肿瘤	f33000000001+f33110101000	经腹腔镜根治性肾切除术	47000
51	C64.x00	肾恶性肿瘤	f33110101000	根治性肾切除术	40700
52	N20.100	输尿管结石	f31100002600	经内镜碎石取石术	22700
53	N20.100	输尿管结石	f31100002700/f31100002800	经膀胱镜输尿管支架置入术/经输尿管镜支架置入术	17900
54	N20.100	输尿管结石	f33110200700	输尿管切开取石术	20400
55	D41.401	膀胱肿瘤	f33110300300	膀胱部分切除术	25400
56	D41.401	膀胱肿瘤	f33110302500	经膀胱镜膀胱电切术	24900
57	I86.101	精索静脉曲张	f33120300600	精索静脉曲张高位结扎术（单侧）	6700
58	I86.101	精索静脉曲张	f33120300601	精索静脉曲张高位结扎术（双侧）	10100
59	N40.x00	前列腺增生	f33120100600	经尿道前列腺电切术	23600
60	N40.x00	前列腺增生	f33120100601	经尿道前列腺汽化术	31600
61	N40.x00	前列腺增生	f33120100602	经尿道前列腺激光术	25400
62	C61.x00	前列腺恶性肿瘤	f33120100600	经尿道前列腺电切术	24000
63	C61.x00	前列腺恶性肿瘤	f33120100601	经尿道前列腺汽化术	49200
64	C61.x00	前列腺恶性肿瘤	f33120100602	经尿道前列腺激光术	49700
65	N39.300	压力性尿失禁	f33110402200	尿道悬吊延长术	16000
66	N80.001	子宫腺肌病	f33130301200	子宫次全切除术	16500
67	N80.001	子宫腺肌病	f33130301400	腹式全子宫切除术	17900
68	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33000000001+f33130301200	经腹腔镜子宫次全切除术	18000
69	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33000000001+f33130301300	腹腔镜联合阴式全子宫切除术	24200
70	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33000000001+f33130301400	经腹腔镜腹式全子宫切除术	22700
71	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33130301100	子宫肌瘤剔除术	14200
72	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33130301100+f33000000001	经腹腔镜子宫肌瘤剔除术	14800
73	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33130301200	子宫次全切除术	17800
74	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33130301300	阴式全子宫切除术	14100
75	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33130301400	腹式全子宫切除术	18000
76	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33130301800	经腹阴道联合子宫切除术	20800
77	D25.900	子宫平滑肌瘤	f33130600800	经宫腔镜子宫肌瘤切除术	10500
78	D27.x00	卵巢良性肿瘤	f33000000001+f33130100200	经腹腔镜卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）	13100
79	D27.x00	卵巢良性肿瘤	f33000000001+f33130100500	经腹腔镜卵巢切除术（单侧）	17000
80	D27.x00	卵巢良性肿瘤	f33130100200	卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）	13400
81	D27.x00	卵巢良性肿瘤	f33130100201	卵巢囊肿（赘生物）剔除术（双侧）	16400
82	D27.x00	卵巢良性肿瘤	f33130100500	卵巢切除术（单侧）	16300
83	D27.x00	卵巢良性肿瘤	f33130100501	卵巢切除术（双侧）	26200
84	N84.001	子宫内膜息肉	f33130300101+f33000000002	子宫内膜息肉或赘生物切除术+宫腔镜手术治疗加收	5500
85	N87.901	宫颈上皮内肿瘤	f33130300400	宫颈锥形切除术	7400
86	N87.901	宫颈上皮内肿瘤	f33130300500	宫颈环形电切术	2900
87	C53.900	宫颈恶性肿瘤	f33000000001+f33130301700	经腹腔镜广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结清除术	34400
88	C53.900	宫颈恶性肿瘤	f33130301700	广泛性子宫切除+盆腹腔淋巴结清除术	36100
89	K35.900	急性阑尾炎	f33000000001+f33100302200	经腹腔镜阑尾切除术	15600
90	K35.900	急性阑尾炎	f33100302200	阑尾切除术	13200
91	K63.500	结肠息肉	f31090300900	经内镜结肠治疗	7800
92	K40.900	腹股沟疝	f33100800100	腹股沟疝修补术	13800
93	K40.900	腹股沟疝	f33100800300	充填式无张力疝修补术	18900
94	C18.900	结肠恶性肿瘤	f33000000001+f33100302000	经腹腔镜结肠癌根治术	75500
95	C18.900	结肠恶性肿瘤	f33100302000	结肠癌根治术	65400
96	K60.200	肛裂	f33100402001	肛裂切除术	8800
97	K61.001	肛周脓肿	f33100400900	直肠肛门周围脓肿切开排脓术	9300
98	I84.201	混合痔	f33100401800	直肠粘膜环切术（PPH）	11000
99	I84.201	混合痔	f33100402005	肛周痔切除或套扎术	10300
100	I84.201	混合痔	f46000000600	环状混合痔切除术	8400
101	I84.201	混合痔	f46000000700	混合痔外剥内扎术	7000
102	S72.000	股骨颈骨折	f33150700500	人工全髋关节置换术	29700	人工全髋关节及配件
103	I83.900	下肢静脉曲张	f33080406200	大隐静脉高位结扎＋剥脱术（单侧）	11800
104	I83.900	下肢静脉曲张	f33080406201	大隐静脉高位结扎＋剥脱术（双侧）	12300
105	I83.900	下肢静脉曲张	f33080406202	小隐静脉曲张结扎＋剥脱术（单侧）	10700
106	M67.400	腱鞘囊肿	f33152101700	腱鞘囊肿切除术	3800
107	M91210/0	海绵状血管瘤	f33160200600	海绵状血管瘤切除术（中）	7500