王东彬教授：根治术式精进筑牢前列腺癌全程管理根基，骨保护协同MDT助力患者更长生存更好生活

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前列腺癌作为全球男性发病率位居前列的恶性肿瘤，其诊疗理念正从单纯的肿瘤控制向"延长生存"与"保全功能"并重的全程管理模式转变。在这一背景下，根治性手术的技术革新、骨转移的系统化干预以及多学科诊疗（MDT）模式的深度融合，共同构成了改善患者远期预后的关键路径。如何在多学科协作框架下突破现有瓶颈、重塑外科干预的精准价值，是前列腺癌全程管理的关键话题。基于此，【肿瘤资讯】特邀河北医科大学第二医院王东彬教授深入剖析前列腺癌根治手术的优化路径、骨靶向药物的规范化应用及MDT模式下外科价值的再升级，以期为临床全程管理实践提供参考与启示。

王东彬

主任医师，教授，医学博士，硕士生导师

河北医科大学第二医院泌尿外科
中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会肾癌学组委员
中国医师协会泌尿外科医师分会肾癌协作组委员
北京市围手术期泌尿外科专业委员会副主任委员
河北省医学会男科学分会副主任委员兼秘书
河北省医师协会男科医师分会副主任委员
河北省中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员
河北省急救医学会泌尿外科专业委员会副主任委员
河北省医学会计划生育及优生学会常务委员
河北省医师协会计划生育学及优生学分会常务委员
河北省预防医学会微生态学会常务委员
河北省肿瘤防治联合会泌尿肿瘤专业委员会委员

根治性手术的技术优化：以"五连胜"目标奠定远期生存基础

当前，在前列腺癌全程管理的架构中，根治性手术不仅是局部病灶的清除手段，更被视为后续治疗路径选择的"预后分水岭"。从外科技术优化的角度，您认为根治性手术有哪些优化路径，从而为患者后续可能的系统治疗及远期生存质量奠定更优基础？

王东彬教授：当前，前列腺癌发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化。对于年轻患者群体而言，术后生活质量的要求更为迫切。在这一背景下，前列腺根治术后"五连胜"理念应运而生，具体涵盖：肿瘤完整切除（瘤控）、术后尿失禁的早期恢复（尿控）、勃起功能的保护（性功能）、手术并发症的降低，以及术后切缘阴性。达成上述目标不仅能够显著降低患者术后对辅助治疗的需求，更能为其保留良好的体能基线，从而为后续可能的系统治疗及长期高质量生存奠定坚实基础。从外科技术层面，实现"五连胜"可从以下四个维度进行优化：

第一，手术硬件设施的迭代升级。传统开放手术及常规腹腔镜手术已逐步向机器人辅助前列腺根治术（RARP）演进。RARP具备两大核心优势：一是高清影像系统可将手术视野放大10倍，使术者能够清晰辨识前列腺周围的精细解剖结构，尤其是肉眼难以观察的微小组织；二是机械臂具备稳定性高、灵活度强的特点，其多角度旋转功能可满足盆腔狭小空间内的精准分离需求，在保护前列腺周围支撑结构方面具有明确优势。现有研究证实，RARP相较于开放手术显著提升了患者术后12个月的勃起功能恢复率（60% vs 45%），并降低了尿失禁的后续治疗需求^[1]。

第二，神经保留技术的精准化。前列腺周围神经分布复杂，且与术后阴茎勃起功能及尿控密切相关。传统神经保护主要依赖术者的经验性主观判断，难以实现肿瘤根治与神经保留的最佳平衡。NeuroSAFE技术（术中冰冻切缘实时监测技术）的应用，可在术中即时评估肿瘤切缘状态，从而在最大化实现肿瘤切除的同时，最大程度保留神经组织，对术后尿控及性功能的保护具有明确价值^[2]。

第三，前列腺周围支撑结构的保留与重建。前列腺膀胱颈周围的支撑结构与患者术后尿控及勃起功能密切相关。对于低危患者，可通过传统腔镜下的保护性操作，或采用机器人辅助后入路前列腺根治术，最大化保留前列腺膀胱颈周围的Retzius间隙组织结构，该间隙的保留对术后即刻尿控恢复具有重要帮助^[3]。此外，前列腺后筋膜重建技术可通过加固尿道后壁，缩短术后尿失禁持续时间，促进尿控功能早期恢复^[4]。

第四，影像技术的数字化赋能。当前影像技术已进入数字化时代，3D数据模型及3D数据联合人工智能（AI）增强现实导航技术的应用，可成倍提升术者对前列腺筋膜外侵犯病灶的定位能力，实现个体化手术切除方案的制定，从而降低肿瘤残留风险^[5,6]。

综上所述，通过手术硬件设施升级、外科技术改进、前列腺周围解剖研究的深入，以及3D-AI导航、术中冰冻等辅助技术的综合应用，有望达成前列腺根治术的"多连胜"目标，使患者在术后维持良好的身体基线状态，即使未来需要接受系统治疗，亦能获得更优的远期生存质量。

骨靶向药物的规范化应用：将"长生存"转化为"高质量长生存"

进入转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）乃至去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，骨转移成为影响患者生存质量与预后的核心瓶颈。在临床实践中，您如何评估骨靶向药物的介入时机和应用场景，从而真正将"长生存"转化为"高质量长生存"？

王东彬教授：骨转移确实是晚期前列腺癌患者面临的“核心瓶颈”。研究显示，前列腺癌骨转移会导致患者的死亡风险增加高达6.6倍，且极易引发骨相关事件（SRE），对患者生活质量构成严重威胁^[7]。因此，骨转移的管理是前列腺癌全程管理中的重中之重。

关于骨靶向药物的介入时机，应遵循"宜早不宜晚"的原则。骨转移治疗目标是预防和降低SRE，而不是症状缓解。但是目前临床中仍存在“出现骨痛才用药”的误区。事实上，骨转移的发生与骨痛症状并不同步，部分患者直至终末期才出现明显骨痛。若待骨痛出现后方启动治疗，将显著推迟骨靶向药物的有效干预时机。根据《中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）》及最新共识：骨转移一经确诊，无论有无症状，均应尽早、规范、长期应用骨靶向药物^[8，9]。这要求临床医师在初诊及随访过程中均重视骨转移评估，除关注前列腺癌治疗指标及原发灶变化外，还需密切监测骨转移灶的动态演变，可通过骨扫描、CT或MRI等手段进行定期监测，一旦发现新发病灶或转移灶进展，应及早启动骨靶向药物治疗。

在用药规范方面，骨靶向药物需长期规律使用。前列腺癌生存期长、骨破坏持续存在，骨靶向药物应长期规律使用，以最大程度降低SRE发生风险、延长总生存期（OS）并提高生活质量。临床常用药物如地舒单抗，推荐剂量为120 mg，每4周给药一次。用药期间需严格遵循说明书规范，保证给药剂量及用药间隔的准确性。

安全性管理也是骨靶向药物长期应用的关键。主要需关注下颌骨坏死及低钙血症等不良反应。在使用骨靶向药物前，应详细评估患者口腔状况，排查口腔疾患及近期口腔手术需求，必要时在用药前进行预处理。用药过程中需定期监测血钙水平，预防低钙血症的发生，以保障患者用药安全性及治疗依从性。

值得关注的是，即使转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）或去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者接受内分泌治疗效果良好，亦不建议停用骨靶向药物。在mHSPC阶段，新型内分泌治疗对控制原发灶进展至关重要，但预防或延迟SRE效果不足。LATITUDE研究回顾性分析显示，mHSPC 患者在内分泌治疗基础上联用骨靶向药物能有效降低SRE风险、推迟SRE发生并延长OS^[10]。而在mCRPC阶段，患者发生SRE的风险更高，内分泌治疗联用骨靶向药物不仅可降低患者SRE风险，还能够延长OS、延缓疼痛进展及体力状态恶化^{[11, 12]}。因此，对于转移性前列腺癌骨转移患者，无论处于mHSPC还是mCRPC阶段，在内分泌治疗效果良好的情况下，均不建议过早停用骨靶向药物。

MDT模式下外科价值的再升级：从"精准打击"到"协同护航"

前列腺癌骨转移的管理日益强调多学科诊疗（MDT）模式。您认为在晚期前列腺癌骨转移的MDT模式中，外科干预是否面临新的挑战？未来泌尿外科医师应如何突破现有瓶颈，在"延长生存"与"保全功能"的双重目标中实现外科价值的再升级？

王东彬教授：MDT模式已成为肿瘤全程管理的重要诊疗范式，目前大型三甲医院已广泛开展。鉴于前列腺癌已纳入慢病管理范畴，其对MDT模式的要求更为严苛。在晚期前列腺癌骨转移的MDT管理中，外科面临的主要挑战在于对骨转移外科干预指征的“精准把控”与“跨学科协同”。

在临床实践中，很多骨转移患者在无症状时由于随访监测不足，直到发生严重病理性骨折才被确诊并进行干预。这意味着单一科室的视角存在严重局限，泌尿外科医师必须加强筛查意识，通过骨扫描、PET/CT及骨代谢标志物（如BALP、NTX）动态监测，利用SINS评分和Mirels评分评估骨折与脊柱不稳风险。一旦发现高风险，应及时联合骨科进行预防性干预，避免不可逆的神经损伤^[9]。

谈到未来如何突破瓶颈、实现外科价值的再升级，我认为核心在于对“寡转移”的积极外科干预以及系统治疗的深度融合。对于寡转移（≤3个远处转移灶，未合并内脏转移）的前列腺癌患者，最新的《前列腺癌全程管理专家共识》指出，在有效系统治疗的基础上，联合根治性手术或放疗等治疗策略正在积极探索中^[13]。这种“原发灶+转移灶”的综合干预，是外科价值在晚期阶段的体现。

总而言之，泌尿外科医师在MDT中扮演着重要角色：一方面以精准外科手术处理原发灶及寡转移灶可以达到“减瘤与延长生存”的目的；另一方面，通过协同内科、放疗和骨科等科室，实现“手术精准打击”与“药物治疗的长期护航”的深度契合，才能真正达成延长生存与保全功能的双重目标。

参考文献

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