医保基金监管升级！全国多地助力第三方飞检、智能筛查，严查医院违规

近日，医保基金监管动作不断，多地医保局通过购买第三方服务、运用智能监管等方式，开启新一轮严查行动，全国大批医院面临严格审视。

一、遂宁：飞检行动精准发力挤压违规空间

中国政府采购网发布《遂宁市医疗保障局2025年购买第三方服务参与医保基金监管工作服务项目竞争性磋商公告》，遂宁市医保局开展新一轮医保基金飞检。此次行动购买两个采购包，借助第三方技术团队分两批检查全市200家定点医疗机构和零售药店。其中，船山区、安居区、射洪市、蓬溪县、大英县各有不同数量和类型的服务点位。

检查重点聚焦医疗机构在医保服务中的医疗服务、就医购药、药品流通营销等环节的违法违规和欺诈骗保行为，涵盖编造就诊记录、虚假医疗、空刷套刷社保卡、串换药品等手段非法谋利以及其他造成医保基金损失的行为。第三方专业团队的加入，细化和升级了医药机构检查。本轮行动缩短检查周期，合同签订后30天内完成核查，大幅挤压违规空间。

二、多地跟进第三方助力，检查颗粒度拉满

安康：55家定点医药机构现场核查

11月3日，中国政府采购网发布《安康市医保局医保基金监管专项检查第三方信息服务采购中标（成交）》公告，开展不到2个月的监管行动。自合同签订起至2025年12月31日，安康市医保局组织分工，第三方配合对不少于55家定点医药机构现场检查，数据核查组核查医保基金结算数据，确定违规行为和金额并形成反馈报告。

山西太原：分批检查，抽查复查有比例

10月27日，山西省医保局公布《医保基金监管第三方服务的采购公告》，项目分2包，招选第三方技术团队分批检查太原市定点医疗。第三方配合开展日常监督检查，对自查问题少、疑点多的医药机构抽查复查，一、二、三级医疗机构抽查复查率分别不低于10%、30%、50%，服务时间依计划安排。

黄山：全市定点医药机构现场检查

同日，黄山市医保局发布《采购第三方服务协助开展医保基金监管监督检查工作项目中标公示》，杭州国*医审科技有限公司中标，协助对全市各级定点医药机构抽查不少于5家，涵盖多种类型机构，检查医保政策执行情况。检查重点不仅聚焦医保基金异常使用，还核查药品、耗材购销管理和集采中选情况，包括重点领域和药品耗材、虚假诊疗行为、购销存管理情况等。

国家牵头：智能监管全覆盖，医疗反腐穿透性强

国家层面，医保基金监管保持高压态势，大数据及智能化监管成为重要手段。11月4日，人民网消息，国家医保局发布加强超量开药智能监管工作通知，明确2025年12月底前，试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管；2026年12月底前，全国各级医保部门实现全覆盖，形成统一规范的工作机制。今年7月启动的智能监管改革试点已覆盖92个地区和359家定点医药机构。

三、大数据筛查违规问题无处遁形

在严格监管下，全国大批医院违法违规问题被揪出。11月3日，陕西省医保局联合省纪委构建大数据监督模型，筛查追溯码跨省重复结算疑点7000余条，对196家医药机构解除或暂停协议。10月30日，舟山市医保局通过智能监管体系，处理违规机构42家，移送相关部门29家，追回资金并追究刑责。10月15日，承德市医保局打造数字化监管矩阵，2024年累计下发疑点数据120.05万条，核实50.68万条，提前拦截违规金额2747余万元。

医药监管趋严、智能化手段升级，医保违法违规乱象将遭更精准有力打击，医疗机构和药械人需慎重对待检查行动。

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