粤医保发〔2025〕34号广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅关于印发《广东省基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2026年版）》及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》的通知

发布日期

2025-12-24

发文字号

粤医保发〔2025〕34号

信息分类

其他

有效地区

广东省

时效性

现行有效

实施日期

2026-01-01

颁发部门

广东省医疗保障局、广东省人力资源和社会保障厅

正文内容

各地级以上市医疗保障局、人力资源和社会保障局，省社会保险基金管理局、医疗保障事业管理中心：

　　为持续做好参保患者的用药需求，稳步提高参保人员用药保障水平，支持创新药高质量发展，根据《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）和《广东省基本医疗保险用药管理暂行办法》（粤医保规〔2024〕7号）规定，省医保局、人力资源社会保障厅制定了《广东省基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2026年版）》（以下简称《2026年版广东医保药品目录》）及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称《2025年商保创新药目录》），现印发给你们，并就有关事项通知如下。

　　一、严格做好新版医保药品目录落地工作

　　《2026年版广东医保药品目录》是我省基本医疗保险、生育保险和工伤保险基金支付药品费用的标准，由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品（含竞价药品）、中药饮片、医疗机构制剂等六部分构成，并分甲、乙类。甲类药品不设定个人先自付比例，乙类药品先由参保人自付一定比例后，再由基本医疗保险基金按规定的分担办法支付。个人先自付比例由各统筹地区确定，并报省医保局备案。生育保险和工伤保险基金支付时不分甲、乙类。为保障用药连续性，对本次调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前基本医疗保险、工伤保险基金可按原医保支付标准继续支付，并仍按原医保支付标准享受“双通道”和单独支付政策，过渡期内各地要采取有效措施做好衔接。

　　各地要严格执行《2026年版广东医保药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容，不得对目录内药品的商品名进行限制，不得自行制定门诊特定病种用药范围，不得用变通的方式增加或限制目录内药品的使用。

　　二、规范医保药品支付标准和支付范围管理

　　（一）支付标准。协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。谈判药品的支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用。竞价药品的支付标准是医保对同一通用名药品的基金支付基准。本次调整新纳入医保药品目录的国家组织集中带量采购中选药品以其在我省的中选价格作为医保支付标准。支付标准以内的费用，各地根据基金承受能力确定其自付比例和报销比例。

　　对于确定医保支付标准的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场价格超出医保支付标准的，超出部分由参保人员承担，基本医疗保险、工伤保险基金不予支付；实际市场价格低于医保支付标准的，按照实际价格由基本医疗保险基金和参保人员分担，工伤保险基金按实际价格支付。同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于医保支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。

　　《2026年版广东医保药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。对国家谈判药品，工伤保险基金按照国家和省医保支付标准执行。

　　（二）支付范围。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。医保支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。

　　三、切实提升医保药品供应保障水平

　　（一）做好新增药品挂网工作。省内采购平台要通知相关药品企业于2025年12月底前完成医保药品目录新增药品挂网工作。谈判药品以及协议期内上市的同通用名药品，挂网价格不得高于《2026年版广东医保药品目录》确定的医保支付标准。参与现场竞价的企业，在医保支付标准有效期内，挂网价格不得高于竞价时的报价。

　　（二）抓实医保目录药品进院使用。一是医保部门要大力推动药品目录落地实施。指导定点医疗机构合理配备、使用医保目录内药品。加强协议管理，要将合理配备、使用医保目录内药品的有关要求纳入协议并加强考核。鼓励各地采取积极措施推介谈判药品与定点医药机构对接。及时更新我省“双通道”和单独支付的药品范围，并与《2026年版广东医保药品目录》同步实施。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。各地医保部门应简化程序、优化流程，按季度或月组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评议结果，对相关病例实行按项目付费或调整该病例支付标准。

　　二是定点医疗机构要切实履行主体责任。医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构应于2026年2月底前召开药事会，根据《2026年版广东医保药品目录》及时调整药品配备，对谈判药品应配尽配或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。医院召开药事会及谈判药品配备情况纳入年度定点医疗机构医保医药服务评价，并与医保支付挂钩。零售药店不得销售的麻醉药品、精神药品、肽类激素等谈判药品，医疗机构按规定优先配备。谈判药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。充分考虑患者用药延续性和待遇稳定性，对谈判药品协议期结束转为常规乙类的药品，定点医疗机构应继续将其纳入本机构药品用药目录和外配目录。

　　（三）建立药品配备使用监测机制。各地医保部门和人力资源社会保障部门应建立医保药品目录内药品配备和使用情况监测机制，以《2026年版广东医保药品目录》为基础，借助国家医保信息平台、药品追溯码等渠道，收集、完善、维护本地医保药品配备、流通、使用信息，加强对本地医保药品配备使用情况的精细化管理，督促相关企业加强目录内药品的供应保障，及时响应医疗机构药品采购和患者临床用药需求。各地要加强对“双通道”处方全流程监管，“双通道”定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，对于指引参保人通过非“双通道”方式外购谈判药品的医疗机构，要予以提醒、约谈，并纳入飞行检查重点对象。

　　四、进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接

　　（一）积极推进商保创新药目录药品配备使用。《2025年商保创新药目录》内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益，商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测。支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”。鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价。

　　（二）积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围。各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。

　　本通知自2026年1月1日起正式执行。《广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅关于印发〈广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）〉的通知》（粤医保发〔2024〕32号）同时废止。各地在新版医保药品目录及商保创新药目录落地过程中遇到重大问题，请及时向省医保局、人力资源社会保障厅反馈。

　　附件：

　　广东省基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2026年版）

　　1-1.凡例.pdf

　　1-2.西药部分.pdf

　　1-3.中成药部分.pdf

　　1-4.协议期内国家谈判药品部分（含竞价药品）.pdf

　　1-5.中药饮片部分.pdf

　　1-6.医疗机构制剂（西药部分）.pdf

　　1-7.医疗机构制剂（中成药部分) .pdf

　　商业健康保险创新药品目录（2025年) .pdf

　　2-1商业健康保险创新药品目录 .pdf

　　广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅