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关于规范全市医疗机构门诊日志等诊疗记录登记的通知

发布日期

2012-10-12

发文字号

宿卫医[2012]57号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

宿迁市

时效性

现行有效

实施日期

2012-10-12

颁发部门

江苏省宿迁市卫生局

正文内容


关于规范全市医疗机构门诊日志等诊疗记录登记的通知

宿卫医[2012]57号

2012年10月12日

各县（区）卫生局、市直医疗机构：

　　门诊日志、出入院登记、检验和影像科室登记是医疗机构最基本的日常工作记录，也是十分重要的信息来源。卫生部对门诊日志等记录的项目设置和使用要求有明确的规定。为进一步规范我市医疗机构诊疗记录，特提出以下要求：

　　一、门诊日志、出入院登记和传染病登记本设置
　　1、门诊日志至少要包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊和复诊九项基本内容。门诊日志应由临床医生填写，病名项目应填写诊断的病名，不能填写症状。
　　2、出入院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期）等基本内容。
　　3、传染病登记本应包括登记日期、姓名、性别、年龄、现住址、发病日期、诊断日期、诊断、报告日期、订正时间、报告科室、报告人、收卡日期、收卡人。

　　二、检验科、放射科登记及反馈机制
　　1、检验科登记项目应包括送检科室或医生、送检日期、病人姓名、性别、送检样品、化验项目、化验结果、检验人员和报告日期。
　　2、放射科检查登记应包括开单科室、检查日期、病人姓名、性别、检查结果、初步诊断和报告日期。
　　3、检验科、放射科要建立异常化验结果必须返回送检医生处的反馈机制（包括门诊和住院）。

　　各类诊疗记录本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不得漏项，信息填写应详细。例如：现住址须填写到门牌号或村组。

　　各医疗机构要对所使用的纸质或电子门诊日志、出入院登记本、检验科登记本、影像科室登记本进行查漏补缺，并做好医务人员的相关培训。各县（区）卫生局要加强对辖区内医疗卫生机构门诊日志等诊疗记录本规范使行用情况的督查，发现问题及时进行整改。


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