湘医保发〔2025〕70号关于切实做好《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）落地执行工作的通知

发布日期

2025-12-31

发文字号

湘医保发〔2025〕70号

信息分类

其他

有效地区

湖南省

时效性

现行有效

实施日期

2026-01-01

颁发部门

湖南省医疗保障局、湖南省人力资源和社会保障厅

正文内容

各市州医疗保障局、人力资源和社会保障局，省医疗生育保险服务中心、省社会保险服务中心，相关单位：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步提高参保人员的用药保障水平，按照国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）要求，结合我省实际，现就切实做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》（以下简称《2025年药品目录》）以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称《商保创新药目录》）落地执行有关工作事项通知如下：

一、目录调整情况

本次国家目录调整，共有114个药品新增纳入目录，29个药品调出目录，部分药品从协议期内调入常规目录，部分药品增补了规格或调整了限定支付范围。调整后，《2025年药品目录》共收录药品3253个，其中西药部分1446个，中成药部分1335个（含民族药95个），协议期内谈判药品部分472个（含西药411个、中成药61个）。另外，基金予以支付的中药饮片为892个。

对本次国家目录调整中续约失败被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各统筹地区要采取有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。

二、规范支付标准

（一）按照国家规定，结合我省实际，在《2025年药品目录》条目中增列了自付比例栏目。其中甲类药品自付比例设置为0%；乙类药品中通用名和剂型与2024年版药品目录一致的，维持原自付比例；《2025年药品目录》中新增的乙类药品通过专家评审，确定了自付比例；基金予以支付的892个中药饮片，自付比例设置为0%。具体药品自付比例以公布目录为准，与《2025年药品目录》一并印发。限工伤保险和生育保险支付时，不区分甲、乙类，全额纳入工伤保险或生育保险基金支付范围。

（二）协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。谈判药品的支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用，已全省统一确定。新增的国家集中带量采购中选药品以本省中选价格作为支付标准。对于确定支付标准的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。

（三）协议期内，若谈判药品或竞价药品存在《2025年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围的，由相关企业向国家医保局提出申请，国家医保局确定相应支付标准后在全国执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，省医保局可根据市场竞争情况、同通用名药品价格等，调整该药品在本省的医保支付标准。谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，省医保局可按相关规定调整支付标准。

三、提升供应保障

（一）做好新增药品挂网工作

《2025年药品目录》中的医保目录新增药品于2025年12月底前按我省药品挂网规则及流程在医保招采管理系统上完成挂网。谈判药品挂网价格不得高于《2025年药品目录》确定的支付标准；谈判药品协议期内如有同通用名药品上市，按我省相关规则限价挂网，挂网价格不得高于《2025年药品目录》确定的支付标准。参与国家医保局现场竞价的企业，在支付标准有效期内，挂网价格不得高于竞价时的报价。

（二）积极推进新增药品进院

各地医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品。加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将合理配备、使用医保目录内药品的有关要求纳入协议。各地确定2026年度基金支出预算时，应充分考虑目录调整因素。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。各地医保部门应简化程序、优化流程，按季度或月组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评议结果，对相关病例实行按项目付费或调整该病例支付标准。

（三）完善“双通道”药品使用管理

按照《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）要求，提升谈判药品“双通道”工作管理的规范化、精细化水平，我省医保“双通道”单行支付管理药品目录与新版药品目录同步实施。对符合纳入湖南省“双通道”单行支付管理药品目录规定的新增和续约药品，经企业申请、专家评审、社会公示等程序，制定了《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2026年）》，共收录通用名药品334个（其中新增70个），与《2025年药品目录》同步印发执行，单行支付执行期为一年，到2026年12月31日止。对《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2025年）》中续约不成功的药品，为保障参保患者的用药过渡需求，设置待遇支付过渡期，过渡期为两个月（2026年1月1日至2026年2月28日），到期后不予支付。

（四）加强基金支付监测

各地医保部门和人力资源社会保障部门应建立医保目录内药品配备和使用情况监测机制。按要求将相关信息定期上报省医保局，并加强对医保基金支付情况特别是单独支付药品费用的监测，确保基金安全。督促相关企业加强目录内药品的供应保障，及时响应医疗机构药品采购和患者临床用药需求。

四、推动商保衔接

（一）积极推进商保创新药目录药品配备使用

各地医保部门要落实《国家医保局国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》（医保发〔2025〕16号）各项要求，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。

商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。各地医保部门可探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测。支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”。鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价。

（二）积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围

各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。

五、执行工作要求

（一）各地要严格统一执行《2025年药品目录》和《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2026年）》，不得自行制定目录或者以任何形式变通增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围和待遇标准。新版药品目录中医保支付标准有“*”标识的，各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开文件、新闻宣传等公开途径中公布其支付标准。

（二）各地医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构原则上应于2026年2月底前召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。按照《国家医保局国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》（医保发〔2025〕16号）、《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）要求，谈判药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。鼓励各地医保部门采取积极措施推介谈判药品与定点医药机构对接。

（三）各地要严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。医保支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。各地可定期收集经办机构、定点医疗机构对医保支付范围的反馈，国家医保局将积极推进医保支付范围的解读工作。各地医保经办机构应进一步完善管理服务措施，方便参保患者就医用药，与定点医药机构签订医保协议，规范“双通道”单行支付管理药品医保管理。各地要会同符合条件的定点医疗机构做好“双通道”单行支付管理药品责任医师的确定和备案工作，定点医疗机构要出台相关措施培养和鼓励具有资质的临床医师申报责任医师，并根据责任医师工作情况进行奖励。责任医师的分布和数量要综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定。全省“双通道”单行支付管理药品责任医师跨区域互认。对《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2026年）》中有慈善赠药的品种，各地要督促相关企业严格落实文件规定，切实加强监管，维护参保人合法权益。发现未按承诺履行慈善赠药的企业，应及时上报省医保局按相关规定处理。

（四）各地要进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，完善细化医保用药审核规则，引入智能监控系统，切实防范和打击欺诈骗保行为。配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。各定点医药机构要优先配备使用集采中选药品。

（五）省医保局按照国家医保药品分类与代码数据库发布更新情况对《2025年药品目录》和《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2026年）》中新增、调出、变更和过渡期的药品信息统一进行系统维护。各地要迅速组织定点医药机构及时做好最新药品目录信息的更新下载和目录匹配工作，确保按时执行。同时，要做好智能监管子系统的对接，落实《2025年药品目录》管理要求，加强费用审核和基金监管。在执行过程中，发现系统维护问题，要及时逐级上报。

（六）《2025年药品目录》及《商保创新药目录》落地过程中，各地医保部门和人力资源社会保障部门要及时做好新闻宣传和政策解读，加强对医务人员、经办人员培训，及时回应患者和社会关切，营造各方面理解、支持药品目录落地的良好氛围。各地遇有目录品种界定、说明书或支付范围理解等方面的问题，请及时反馈省医保局，省局向国家医保局请示后确定。

本通知自2026年1月1日起全省统一正式执行，有效期至2026年12月31日。

附件：1.国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录以及商业健康保险创新药品目录（2025年）

2.湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2026年）

湖南省医疗保障局

湖南省人力资源和社会保障厅

2025年12月25日

（此件主动公开）