湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（征求意见稿）

发布日期

2026-06-01

发文字号

信息分类

其他

有效地区

湖南省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

颁发部门

湖南省医疗保障局

正文内容

第一章总则

第一条为健全完善基本医疗保险慢特病门诊待遇保障机制，统一规范慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）〔以下简称“慢性肾衰（透析）”〕的慢特病门诊待遇，提升医保基金使用效率，维护参保患者的合法权益，减轻参保患者医疗费用负担，根据有关规定，结合我省实际情况，制定本实施办法。

第二条慢性肾衰（透析）包含血液透析、腹膜透析、结肠透析、药物治疗4个类型，慢性肾衰（透析）慢特病门诊待遇是指慢性肾功能衰竭参保患者在医保定点医药机构根据医嘱接受门诊对症相关治疗，纳入基本医疗保险支付范围的慢特病门诊待遇。

第三条慢性肾衰（透析）慢特病门诊待遇保障对象为符合慢性肾衰（透析）慢特病纳入标准且正常参加我省职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保人员。

第四条省医疗保障行政部门负责指导省级医疗保障经办机构和各市州医疗保障行政部门开展统筹区域内慢性肾衰（透析）的医保管理和监督。省级医疗保障经办机构负责制定全省统一的经办规程，各级医疗保障经办机构负责签订协议及按照政策规定审核、结算和支付定点医药机构的医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

第五条省卫生健康部门负责全省慢性肾衰（透析）医疗服务的监督指导、培训及评估，规范相关医疗服务诊疗行为。各级卫生健康部门对医疗机构制定的慢性肾衰（透析）治疗的可行性、安全性以及临床路径和技术规范进行评估和把关。

第二章待遇申请与备案

第六条分类确定慢性肾衰（透析）慢特病门诊待遇纳入标准：

（一）血液透析、腹膜透析为同一纳入标准（1、2需同时满足，3、4满足一项即可）：

1.有慢性肾脏病病史资料。

2.近期三个月内检查估算肾小球滤过率<15ml/min/1.73m²。

3.有需要长期透析的指征。

4.指标未达到上述标准，但存在尿毒症相关症状，经肾脏病专科医生诊断需要长期透析的患者。

（二）结肠透析的纳入标准：

1.有慢性肾脏病病史资料。

2.近期三个月内检查估算肾小球滤过率≤30ml/min/1.73m²。

3.无需开展腹膜透析或血液透析治疗。

（三）药物治疗的纳入标准：

1.有慢性肾脏病病史资料。

2.近期三个月内检查估算肾小球滤过率≤60ml/min/1.73m²。

3.无需开展结肠透析、腹膜透析或血液透析治疗。

第七条慢性肾衰（透析）参保患者依据诊疗方案在定点医药机构开展治疗。其中符合血液透析纳入标准的参保患者在一个结算周期（一个自然月）内应当在参保地医疗保障经办机构登记备案自选的就医定点医疗机构。参保患者如需变更就医定点医药机构和诊疗方案的，应向参保地医疗保障经办机构申请变更登记。同一个结算周期内，非不可抗力情况下，参保患者在非医保协议医药机构治疗费用，或在非就医定点医疗机构的治疗费用，医保原则上不予报销。

第三章待遇保障与结算

第八条慢性肾衰（透析）慢特病门诊待遇保障范围包括：

1.符合血液透析纳入标准的慢特病门诊待遇保障范围：血液透析、血液透析滤过、血液灌流相关治疗、医用耗材，及必要的检查检验、辅助用药、医疗服务的费用。

2.符合腹膜透析纳入标准的慢特病门诊待遇保障范围：腹膜透析相关治疗、医用耗材、检查检验、治疗用药以及必要的改善性其他透析治疗（含血液透析）、医疗服务（含腹膜透析延伸服务）的费用。

3.符合结肠透析纳入标准的慢特病门诊待遇保障范围：结肠透析相关治疗、医用耗材，及必要的检查检验、辅助用药、医疗服务的费用。

4.符合药物治疗纳入标准的慢特病门诊待遇保障范围：药品费用。

第九条全省范围内，慢性肾衰（透析）慢特病门诊待遇的医保结算标准内不设起付线，目录内不设先行自付比例，不区分在职、退休，职工医保报销90%，居民医保报销80%。其中：

1.符合血液透析纳入标准的慢特病门诊待遇统一实行按月度定额结算。定额结算标准内，参保患者按实际门诊医疗费用进行结算，定额结算标准外的门诊医疗费用由就医定点医疗机构承担。

2.符合腹膜透析、结肠透析、药物治疗纳入标准的慢特病门诊待遇统一实行按月度限额结算，其中腹膜透析的医药费用限额5000元/月、结肠透析的医药费用限额2000元/月、药物治疗的药品费用限额500元/月。限额结算标准内，按实际费用进行医保结算，超过限额结算标准的费用由参保患者承担。

第十条慢性肾衰（透析）慢特病门诊待遇结算实行单列管理，可与其他慢特病种门诊待遇同时享受，慢性肾衰（透析）4个类型慢特病门诊待遇间不能同时享受。

第十一条各市州医疗保障经办机构应当根据本统筹区上年度血液透析人均费用、医药机构数量分布等实际情况，按照医药服务机构适度集中原则，确认本地医药机构血液透析慢特病门诊医保定点资格，签订医保服务协议。并以不高于本统筹区内上年度同一收费类别医疗机构的血液透析治疗人均费用为基准，组织本地医疗机构集体谈判，确定协议期限内的血液透析月度定额结算标准。

各统筹区医药机构的血液透析慢特病门诊医保定点资格实行省内互认。

第十二条慢性肾衰（透析）所产生的慢特病门诊待遇医疗费用，先由基本医疗保险统筹基金支付，超过统筹基金年度支付限额后，由大病保险基金支付，报销比例不变，个人负担部分不纳入大病保险支付范围。慢性肾衰（透析）实际报销金额计入年度职工或居民医疗保险（含大病保险）最高支付限额内。住院期间的慢性肾衰（透析）治疗费用纳入住院结算，不重复纳入慢特病门诊待遇结算。

鼓励有条件的个人、村（社区）、集体、单位、社会团体或其他组织机构等对慢性肾衰（透析）参保患者群体给予帮扶或资助。

第四章医疗服务管理

第十三条医药机构开展医保定点慢性肾衰（透析）慢特病医疗服务，应当符合下列条件：

（一）符合属地基本医保服务协议定点要求；

（二）符合相关行业法律法规管理要求；

（三）配备相关专业执业医师或执业药师；

（四）设置专门的、完备的功能区域和符合覆盖范围及储存功能要求的监控设备；

第十四条慢性肾衰（透析）参保患者在定点医药机构接受医疗服务时，应主动出示本人身份证、医保电子凭证或社保卡以供查验。定点医药机构的工作人员应当按照规程，提供合理、必要的医疗服务，向参保患者如实出具费用单据和相关资料，及时上传参保患者诊疗信息和结算信息。

第十五条慢性肾衰（透析）参保患者在待遇有效期内进行慢特病种门诊购药或治疗，定点医药机构应向参保患者提供“一站式”结算服务，参保患者只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由医疗保障经办机构与定点医药机构按协议定期结算。

第十六条慢性肾衰（透析）参保患者异地就医，原则上须在就医地医保部门定点的医药机构购药或治疗，发生的医疗费用均须通过异地联网直接结算。因不可抗力未能在定点医药机构联网结算的，可按照参保地相关规定申请手工报销。参保患者在非医保定点医药机构就医，或非不可抗力未能在医保部门定点的医药机构联网直接结算的门诊费用，不纳入医保基金支付范围。

第十七条异地联网直接结算和零星手工报销不降低医保报销比例，实行就医地门诊慢特病管理。血液透析慢特病门诊待遇在省内异地就医，按照就医地月度定额标准医保结算，省本级按照参保人自选的血液透析就医定点医疗机构属地待遇标准结算。在省外异地就医，以参保地的同级别定点医疗机构月度定额标准为最高限额进行月度限额异地医保结算，省本级按照长沙市本级待遇标准结算。

腹膜透析、结肠透析、药物治疗慢特病门诊待遇以参保地的月度限额标准进行异地医保结算。

第五章监督与管理

第十八条各级卫生健康部门应当加大对定点医药机构的慢性肾衰（透析）慢特病门诊治疗工作的监督检查力度，加强对医疗质量、病历书写、服务效率、服务质量的评估和监督。

第十九条各级医疗保障部门应积极探索开展智能监控和智能审核，加强医保服务协议管理，加大目标考核力度，保障医保基金安全，维护参保患者的医疗保障合法权益。

第二十条定点医疗机构和参保患者不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保险基金，不得利用医疗保障待遇转卖医用耗材、药品等医疗资源非法获利，不得将本人的医保凭证交由他人冒名使用。

第二十一条定点医药机构为参保患者提供医疗服务时，应严格执行有关规范性治疗规程，以合理检查、合理治疗、合理用药为基本原则，规范医疗服务行为，依法依规、科学合理使用医保基金，主动接受医疗保障部门、卫生健康部门的监督。

第二十二条定点医药机构和参保患者应严格执行国家、省、市门诊慢特病待遇相关政策。定点医疗机构违反慢特病门诊待遇保障管理政策和医保服务协议有关规定的，由医保经办机构根据协议进行相关处理；定点医疗机构和参保人涉嫌违法违规的，由医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规依法依规进行处理；涉嫌犯罪的，由医疗保障行政部门依法移送司法机关进行处理；涉及其他行政机关管理部分的，由医疗保障行政部门按照相关规定进行移送。

第六章附则

第二十三条各市州应根据本办法，妥善做好政策衔接，实现平稳过渡。此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第二十四条本办法自2027年1月1日起执行，有效期5年。《关于印发〈湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）〉的通知》（湘医保发〔2023〕55号）同步废止。

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