北京市人力资源和社会保障局等部门关于北京市全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算有关工作的通知

发布日期

2025-07-25

发文字号

京人社工发〔2025〕5号

信息分类

其他

有效地区

北京

时效性

现行有效

实施日期

2025-07-25

颁发部门

北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市卫生健康委员会

正文内容

各区人力资源社会保障局、财政局、卫生健康委，北京经济技术开发区社会事业局、人力资源和社会保障服务中心、财政国资局，各有关工伤保险协议机构，各相关单位和人员：

　　为贯彻落实《人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（人社部发〔2025〕17号）要求，加快推进本市工伤保险跨省异地就医直接结算工作，不断提升经办管理服务水平，更好保障工伤职工权益和就医需求，结合本市实际，现就有关事项通知如下：

　　一、确定工作目标

　　按照国家规定，本市全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作。依托全国工伤保险异地就医结算信息系统（以下简称国家异地就医系统），实现相关工伤职工持社会保障卡（含电子社保卡，下同）直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费。通过不断完善政策、健全系统功能、优化经办服务，为工伤职工提供规范、高效、便捷的就医服务，并切实维护工伤保险基金安全。

　　二、巩固本市工伤职工异地就医直接结算规定

　　（一）异地就医直接结算人员范围。参加本市工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复申请核准或辅助器具配置确认的以下人员，可申请办理异地就医住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费直接结算：

　　1.在本市以外居住（工作）半年及以上，并符合本市异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

　　2.因本市工伤保险协议医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构（以下简称协议机构）的医疗技术和设备不能诊治或配置，符合本市转诊转院要求，需要转诊转院到本市以外就医的工伤职工。

　　（二）异地就医直接结算备案。工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333 APP、电子社保卡等全国统一线上服务渠道，或相关区按职责承担工伤保险经办事务的工作机构（以下简称经办机构）窗口，申请办理异地就医直接结算备案。异地长期居住和常驻异地工作的工伤职工备案有效期为一年，异地转诊转院的工伤职工备案有效期为六个月。工伤职工在备案有效期内，可按规定在就医地多次就诊并享受直接结算服务。备案有效期结束后仍有异地就医直接结算需求的，需重新办理备案。备案有效期内丧失待遇享受资格的，备案有效期终止。

　　（三）异地就医直接结算范围和待遇政策。已办理异地就医直接结算备案的本市工伤职工，在就医地可提供异地就医直接结算服务的协议机构发生的符合规定的费用，纳入本市工伤保险异地就医直接结算范围，涉及第三方责任的费用除外。其中，异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准、康复服务项目等有关规定。辅助器具配置执行本市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准，超出项目范围的，工伤保险基金不予支付；辅助器具配置费低于本市最高支付限额的，按实际配置费支付；高于本市最高支付限额的，按本市最高限额支付。

　　工伤职工异地就医的住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到本市以外就医所需的交通食宿费，不纳入异地就医直接结算范围，由本市经办机构按照本市工伤保险基金支出项目标准有关规定审核报销。

　　异地长期居住和常驻异地工作的工伤职工，在备案有效期内确需回本市就医的，可在本市享受直接结算服务，执行本市政策。

　　三、推进异地来京就医工伤职工直接结算工作

　　（一）逐步增加上线协议机构数量。按照国家进度安排，结合本市实际及工伤职工需求，逐步将符合条件的协议机构分阶段纳入跨省异地就医直接结算协议机构范围，为异地来京就医工伤职工提供直接结算服务。至2025年底，实现本市30%以上三级工伤保险协议医疗机构支持跨省直接结算；至2026年底，实现本市50%以上三级工伤保险协议医疗机构，以及50%以上工伤保险协议康复和辅助器具配置机构支持跨省直接结算；至“十五五”期末，实现本市全部三级工伤保险协议医疗机构，以及全部工伤保险协议康复和辅助器具配置机构均支持跨省直接结算。根据本市实际和工伤职工就医需求，稳妥推动更多职业病、骨折、烧伤整形等专科协议机构支持跨省直接结算。

　　（二）落实就医地统一管理工作要求。各级经办机构要将异地来京就医工伤职工纳入本市统一管理，执行国家和本市就医规定和流程，为其提供与本市工伤职工相同的服务和管理，严格按照国家和本市规定审核结算费用，同步做好数据统计分析等工作。市工伤保险事务管理中心（以下简称市工伤中心）应将异地就医工作纳入本市协议管理范围，结合实际完善协议内容，强化基金支出管理，加强对协议机构的监管。

　　（三）规范协议机构服务行为。协议机构要严格履行协议内容，认真核对工伤职工身份信息和备案信息，按规定及时、如实、准确、完整传输工伤职工就医、结算及其他相关信息。协议机构应严格按照国家和本市工伤保险等有关规定提供医疗、康复、辅助器具配置服务，做到因伤施治，伤病分离，合理诊疗等，对治疗非工伤所发生的费用，就医中发生的超标准、超目录范围和不符合诊疗常规的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

　　四、提升异地就医直接结算经办管理水平

　　（一）落实经办职责。本市异地就医直接结算工作由市、区两级经办机构负责。市工伤中心负责统一组织、指导协调全市经办机构和协议机构开展相关工作，制定经办细则，同时做好协议管理、备案管理、持卡就医和结算、费用监控、监督检查、数据统计分析、运行监管、政策宣传培训等工作。市人力资源社会保障局大数据中心（以下简称大数据中心）负责及时落实信息系统建设相关要求，积极推进社会保障卡应用。北京市社会保险基金管理中心负责会同市工伤中心按国家及本市要求，做好异地就医资金管理工作。各区相关经办机构具体负责本辖区工伤保险异地就医直接结算备案及信息上传、协议管理、费用审核结算等具体经办事务。各级经办机构应认真落实国家和本市关于异地就医直接结算工作要求，不断提升经办管理服务水平。

　　（二）深化信息系统建设和应用。市工伤中心和大数据中心要按照国家统一技术标准和工作要求，组织完善本市工伤保险业务系统，加强与国家异地就医系统的对接，积极稳妥组织推动好本市协议机构的信息系统改造和对接，大力推进社会保障卡的应用，不断提升本市工伤保险联网结算水平和信息化管理能力。各级经办机构和各协议机构要强化业务协同，充分依托国家异地就医系统，及时按规定传输备案、就医、结算等信息，支持资金定期清分，引导工伤职工合理有序就医。

　　（三）强化风险防控。市工伤中心应不断完善异地就医经办管理机制，充分分析利用国家异地就医系统等的就医数据，科学有效做好基金安全管理和使用情况分析；要加强与异地相关经办机构的沟通协调与配合，对金额大、频次高、备案期间两地双向支出等费用加强监管和稽核；要强化本市工伤保险业务系统技防功能，结合实际不断完善系统事中管控规则，对协议机构的协议履行情况持续组织开展日常、专项、年度等监督检查，不断强化风险防控，有效防范各类违规、骗保行为发生，确保基金安全。

　　五、相关工作要求

　　（一）加强组织领导。异地就医直接结算工作是落实国务院加快推进政务服务“跨省通办”工作要求，提升人社信息化便民服务水平的重要举措。人力资源社会保障部门要提高站位，强化组织领导和统筹谋划，会同财政、卫生健康等部门扎实组织实施。财政部门要根据经办机构请款，按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符，按职责落实好资金管理相关工作。卫生健康部门要指导相关医疗机构积极配合落实跨省异地就医各项任务，提高服务能力，保障医疗质量和安全。相关部门要落实工作责任，密切协调配合，确保按时完成目标任务。

　　（二）提升工作保障能力。全面开展异地就医直接结算工作，要服务好本市工伤职工异地就医需求，也要保障好持续增多的外埠工伤职工来京就医需求。各级人力资源社会保障部门要根据管理和服务需要，及时加强工伤保险机构和干部队伍建设，结合业务需要合理配备专业干部，保障必要的专职工作人员和办公条件；要充分调动协议机构积极性，并加强对协议机构工作指导，共同做好经办工作，不断提高工作质效，确保工伤保险基金安全。

　　（三）做好宣传引导和总结完善。各级经办机构要强化为民服务意识，多渠道开展宣传和经办服务，落实对工伤职工的政策解读、就医指引、信息查询、经办指南、投诉举报处理等服务措施。各级人力资源社会保障部门要密切关注运行情况，落实好维护基金安全各项工作要求，创新服务举措，适时开展普通门诊跨省联网直接结算。各级人力资源社会保障、财政、卫生健康等相关部门要结合职责认真总结工作经验成效，及时研究解决问题，完善工作措施，稳妥推进各项工作。

　　本通知自印发之日起施行，《关于本市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（京人社工发〔2024〕5号）停止执行。

北京市人力资源和社会保障局　　　　

北京市财政局　　　　

北京市卫生健康委员会　　　　

2025年7月21日　　

　　（此件主动公开）

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