病案精选丨RPE错构瘤与Gardner综合征的早期识别——一例13岁女孩的临床启示

一、病案概况与诊断

病史概要：

患者为13岁黑人女孩，因常规体检偶然发现视网膜病变被转诊评估，就诊时无明确既往病史，但主诉进食某些食物后出现腹痛和便秘。

眼部检查结果：

视力：右眼和左眼最佳矫正视力均为20/20（1.0）。
眼压：右眼和左眼均为21mmHg。
眼前节与瞳孔：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无相对性传入性瞳孔障碍。眼前节检查正常。
眼底表现：眼底检查显示双眼多发性、不规则散布的色素沉着病变，呈卵圆形，大小和色素沉着程度不一，边缘呈鱼尾状或“鱼雷样”（图1、图2）。所有病变似乎沿长轴方向指向后极部（图1、图2）。
OCT检查：OCT显示视网膜色素上皮层（RPE）轻度增厚和高反射，其上方视网膜神经感觉层变薄及光感受器萎缩（图2）。

图1：Topcon眼底拼接照片：右眼（A）和左眼（B）

图2：眼底病变周边部扫描的高倍放大图像及穿过病灶的OCT断层扫描图像

最终诊断：上述表现符合视网膜色素上皮错构瘤（RPEH），该病变与Gardner综合征高度相关。患者随即被转诊至遗传科和小儿消化科。

二、分析与讨论

.流行病学与遗传学

Gardner综合征是一种罕见的家族性腺瘤性息肉病（FAP）亚型，占FAP患者的10%。^1-3该病为常染色体显性遗传，外显率高且表现度存在差异，约1/3为自发突变。^1-3致病基因为5号染色体的腺瘤性息肉病大肠杆菌（APC）基因，APC基因已发现数百种突变与Gardner综合征/FAP相关，其表现度差异可能归因于其他遗传或表观遗传因素。^1,2,4

该病的全球发病率约1/8300～1/14500，无性别差异。^2,4息肉发病平均年龄为25岁，症状出现平均年龄为33岁；若不治疗，近100%患者将在40岁前进展为结肠癌。⁵此外，高达25%出现症状的患者在确诊时已发现癌症，根据2015年数据，FAP占每年确诊结直肠癌病例的2%。^1,4

临床表现

Gardner综合征以结肠外表现为特点，其中RPEH最为常见，可见于90%的患者。^1-3,5由于病变出生时即存在，通常早于肠道息肉，故为重要的诊断临床标志物，其早期识别对全身预后至关重要。^5,6

值得注意的是，Gardner综合征/FAP相关的色素病变在组织病理学上与典型的先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE）表型不同，临床上不应混淆。^4,6-8事实上，孤立性CHRPE（伴或不伴腔隙）和簇状“熊迹样”（多灶性）CHRPE均与结肠癌风险增加无关。^4,6-8近期文献更倾向使用RPEH这一术语，以更准确描述其临床病理特征。^6-9

临床特点：

色素沉着、卵圆形、“鱼雷样”梭形病变，边缘不规则；
病灶周围常围绕有脱色素晕环；
多为双眼发病，在眼底随机散在分布。^6-9

此种鱼雷形病变需与鱼雷样黄斑病变中的孤立性病灶相鉴别，后者与Gardner综合征/FAP或肠道异常无关。^3,7-9

组织病理学上，RPEH有三种形态：

（1）单层肥大的RPE细胞；

（2）多层增生的RPE细胞团；

（3）RPE细胞团位于RPE基底膜与Bruch膜内胶原层之间。^8-10

虽然部分病变存在RPE肥大，但RPE增生是更主要的特征，因此该病变被称为视网膜色素上皮错构瘤（即由排列异常的正常组织构成的病变）。

OCT表现：

RPE轻度增厚和高反射，其上方视网膜神经感觉层变薄、光感受器萎缩。^4,9视野检查可显示与病变位置对应的暗点。

典型的Gardner综合征诊断三联征

（1）结肠息肉病（FAP）

（2）多发性骨瘤

（3）软组织间叶组织肿瘤（纤维瘤、脂肪瘤、硬纤维瘤）¹

高达90%无其他明显体征的Gardner综合征患者可存在颅骨或下颌骨隐匿性骨瘤，以及多生牙、埋伏牙，均可通过X线检出。^5,11其他全身表现还包括：脑膜瘤、甲状腺癌、肝癌、肝母细胞瘤和肾上腺肿瘤。^1,11,12

硬纤维瘤属于局部侵袭性纤维瘤病，见于10%至15%的FAP患者，发生于腹腔及腹壁，因其对治疗抵抗，临床处理极为棘手，是FAP患者死亡的主要原因之一。^1,11

遗传学出现之前，眼底镜检查基本是结肠或其他结肠外特征出现前最早的诊断方法。^3,5,11特征性RPEH对诊断Gardner综合征的敏感性为73%，特异性为96%。^3,11该病的最终诊断基于临床表现，并通过基因检测发现5号染色体长臂（5q21-q22）上的APC基因突变予以证实。^8,11,12

早期识别结肠外特征，尤其是RPEH、骨瘤和牙齿异常，对及时诊断和早期癌症监测至关重要。^3,5,11,13虽然家族史和系谱分析同样重要，但因约1/3突变为新发突变而在部分病例中应用受限。^1-3

治疗与预后

此类患者的管理需多学科协作且常较复杂。从眼科角度，RPEH无需干预，但诊断者有责任识别该病变并及时转诊至相关专科进行系统性评估。^8,9

一旦确诊Gardner综合征/FAP，患者应自青春期或10岁起（以较早者为准），每年行结肠镜或乙状结肠镜监测。^1,3,4,12鉴于几乎所有患者40岁前均会发生大肠癌，建议一旦发现肠息肉即行预防性全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术（IPAA）。^1,5具体术式视患者病情选择。

同时，还需对上消化道、甲状腺及其他高危器官进行额外监测。^1,5结肠外肿瘤可通过手术切除、非甾体抗炎药、抗雌激素治疗、细胞毒性药物及其他营养制剂等治疗。¹

对已发生恶变的Gardner综合征患者，治疗手段有限，因此重点在于早期发现以预防恶变。¹²所幸，RPEH恶变为腺癌的风险极低。最后，建议患者及家属进行遗传咨询，受累家族成员接受疾病筛查。

三、病例追踪与结局

本例中，患者经基因检测，发现APC基因出现致病性有害突变，遗传科对患者及家属进行了遗传咨询，并建议对家属进行筛查。

患者随后就诊于小儿消化科，行结肠镜检查发现多处腺瘤性病变。最终决定在14岁时行全结直肠切除+IPAA。

九年后随访，患者被发现患有甲状腺癌，最终接受甲状腺全切术。

四、小结

本病例突显了Gardner综合征的多系统受累特点，强调了早期识别此类特征性视网膜RPEH病变的重要性，尤其需注意与典型CHRPE相鉴别。鉴于结直肠癌发生的必然性，许多患者需接受全结直肠切除及IPAA，但仍应终身监测其他部位肿瘤发生。

【引用文献】

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1.Fotiadis C, Tsekouras DK, Antonakis P, et al. Gardner’s syndrome: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2005;11(34):5408-11.

2.Silva CA, Moraes Pde C, Furuse C, et al. Gardner syndrome with no clinical family history. J Craniofac Surg. 2009;20(4):1186-9.

3.Valanzano R, Cama A, Volpe R, et al. Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium in familial adenomatous polyposis. Novel criteria of assessment and correlations with constitutional adenomatous polyposis coli gene mutations. Cancer. 1996;78(11):2400-10.

4.Deibert B, Ferris L, Sanchez N, Weishaar P. The link between colon cancer and congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium (CHRPE). Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;15:100524.

5.Vaynsthein G, Gurlanik L, Markel A. Gardner’s syndrome in a 75-year-old woman. Intern Med. 2008;47(16):1491-4.

6.Shields JA, Shields CL, Shah PG, et al. Lack of association among typical congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium, adenomatous polyposis and Gardner syndrome. Ophthalmology. 1992;99(11):1709-13.

7.Packo K, Goldberg MF. Torpedo-like lesions in the ocular fundi of Gardner syndrome: hiding in plain view. Ophthalmic Genet. 2021;42(5):514-20.

8.Shields JA, Shields CL. Tumors and related lesions of the pigmented epithelium. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(2):215-23.

9.Traboulsi EI, Murphy SF, de la Cruz ZC, et al. A clinicopathologic study of the eyes in familial adenomatous polyposis with extracolonic manifestations (Gardner’s syndrome). Am J Ophthalmol. 1990;110(5):550-61.

10.Parsons MA, Rennie IG, Rundle PA, et al. Congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium: a clinico-pathological case report. Br J Ophthalmol. 2005;89(7):920-1.

11.Gómez García EB, Knoers NV. Gardner’s syndrome (familial adenomatous polyposis): a cilia-related disorder. Lancet Oncol. 2009;10(7):727-35.

12.Gu X, Li X, Xu J, et al. Accumulated genetic mutations leading to accelerated initiation and progression of colorectal cancer in a patient with Gardner syndrome: a case report. Medicine (Baltimore). 2021;100(13):e25247.

13.Gardner EJ. A genetic and clinical study of intestinal polyposis, a predisposing factor for carcinoma of the colon and rectum. Am J Hum Genet. 1951;3(2):167-76.

【文章来源】

https://www.reviewofoptometry.com/article/keep-your-guard-up