健康海南行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）

糖尿病

发布日期

2025-01-08

发文字号

信息分类

其他

有效地区

海南省

时效性

现行有效

实施日期

2025-01-08

颁发部门

海南省卫生健康委员会

正文内容

为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—2030年）》《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，进一步推动糖尿病防治工作高质量发展，结合我省实际，特制定本方案。

一、总体要求

到2030年，在全省建立上下联动、医防融合的糖尿病防治体系，18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到70%及以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高，糖尿病诊疗规范化、同质化基本实现，防治服务能力持续提升，糖尿病早死率下降，糖尿病疾病负担得到有效控制。

二、加强危险因素控制，降低糖尿病发病风险

（一）开展糖尿病防治宣教。医疗机构和医务人员积极参与糖尿病科普创作。发布糖尿病防治核心信息和知识要点，广泛宣传合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡、中医养生保健等健康科普知识。规范糖尿病防治健康科普管理，鼓励开发适宜健康科普工具，指导科学开展糖尿病健康宣教活动。开展形式多样的糖尿病防治宣传教育，充分利用多种新媒体传播形式，根据不同人群特点进行有针对性的健康科普知识宣传。（省卫生健康委、省旅游和文化广电体育厅按职责分工负责）

（二）普及健康生活方式。强化每个人是自己健康第一责任人的理念，树立主动健康观念，提高居民对糖尿病危险因素的认识，指导大众科学开展自我健康管理。推进全民健康生活方式行动，深入开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和“体重管理年”等专项行动，增强群众促进和维护自身健康的能力。倡导糖尿病高危人群和患者定期测量血糖、血脂和血压，维持健康体重，普及健康生活方式，降低糖尿病发病风险。（省卫生健康委牵头，各有关部门根据职能配合）

（三）建设健康支持性环境。促进居民营养均衡，改善糖尿病患者膳食结构。鼓励开展社区营养干预和推广营养干预方案。增加全民健身场地设施场所数量和覆盖范围，推进公共体育设施向公众免费或低收费开放，支持引导群众积极参与健身活动。形成全民参与的以控制超重和肥胖等为重点的健康意识和主动健康管理氛围。积极推进无烟环境建设，深入开展控烟宣传，持续推进控烟措施。（省卫生健康委、省发展改革委、省旅游和文化广电体育厅、省财政厅、省烟草专卖局按职责分工负责）

（四）加强重点人群和重点场所糖尿病健康促进。指导学校、企业、医疗机构、养老机构等单位开展健康促进活动。企事业单位完善职工年度健康体检和健康档案，开展健康膳食、体育健身、心理减压等各类健康促进活动。落实老年人群健康管理服务，并加强儿童青少年健康教育，保障在校运动时间。校园内限制销售含糖饮料并避免售卖高糖、高脂食品，控制肥胖等相关危险因素。（省卫生健康委、省教育厅、省民政厅、省市场监管局、省旅游和文化广电体育厅、省总工会、省疾控局按职责分工负责）

三、强化糖尿病防治体系，夯实医防融合工作机制

（五）巩固“2+3”健康服务包工作成效。发挥省人民医院糖尿病防治中心和防治联盟作用，持续推进紧密型医联体牵头医院慢性病管理中心和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）慢性病一体化门诊建设，加强村卫生室（社区卫生服务站）慢性病服务点建设，不断健全糖尿病防治体系。持续推进“2+3”健康服务包“防、筛、治、管”工作，做好初筛发现的糖尿病疑似患者复核检查，对确诊的糖尿病患者及时开展建档、治疗和随访管理工作。2025年项目结束后实施常态化糖尿病防治工作方案，同时动态监测全省糖尿病发病和患病情况，常态化抓好防治工作。全面推广糖尿病数字疗法项目，继续巩固“2+3”健康服务包项目工作成效。（省卫生健康委负责）

（六）强化糖尿病医防融合工作机制。推进卫生健康行政部门、疾控机构、医院和基层医疗卫生机构合作机制，深化医防融合在糖尿病防控中的工作成效。省级糖尿病防治联盟牵头医疗机构加大推进全省糖尿病防治同质化、规范化水平，提高队伍能力建设。进一步强化各级各类医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的协作。强化临床医生的预防知识培训和技能提升工作，更好为公众和高危人群及患者提供防治结合的专业服务。（省卫生健康委负责）

（七）进一步推动分级诊疗。不断优化全省上下联动、分级诊疗的管理机制。对于病情控制稳定的，由基层医疗卫生机构提供糖尿病基本医疗和健康管理服务；对于控制不稳定或不适合在基层诊治的、以及基层不具备开展糖尿病慢性并发症筛查条件的，转诊到上级医疗机构明确诊断并进行治疗，病情稳定后，上级医疗机构可将患者转诊至常住地辖区的基层医疗卫生机构接受后续的治疗和随访管理服务，并加强支持指导。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

四、实施糖尿病筛查和健康干预，建立筛查长效机制

（八）持续开展35岁及以上人群糖尿病机会性筛查。持续对35岁及以上人群（尤其是高危人群）开展机会性筛查。依托紧密型医联体牵头医院慢性病管理中心、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）慢性病一体化门诊和村级慢性病服务点，开展糖尿病高危人群危险因素干预，加强筛查与后续诊疗的信息化衔接，实现糖尿病患者的早期诊断和全程健康管理。鼓励各级医疗机构以糖尿病前期人群、肥胖人群等为重点，开发营养及运动等干预适宜技术。（省卫生健康委负责）

（九）优化糖尿病筛查管理模式。各级医疗卫生机构充分利用诊疗、体检数据发现糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病疑似患者，探索适宜的干预管理机制和技术。引导糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；引导糖尿病前期人群每半年检测1次空腹或餐后2小时血糖，每年到医疗机构进行1次糖尿病风险评估；提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。（省卫生健康委负责）

（十）加强糖尿病慢性并发症筛查和干预管理。提高医务人员对糖尿病慢性并发症的早期发现、规范化诊断和治疗能力，及早干预治疗糖尿病肾脏病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病等并发症，延缓并发症进展，降低致残率和致死率。制定糖尿病慢性并发症城乡社区筛查和干预管理指南及工作规范，提升基层糖尿病慢性并发症筛查能力，推进及时干预管理和规范转诊。（省卫生健康委负责）

五、提升糖尿病诊疗能力，优化诊疗模式

（十一）加强诊疗规范化管理。完善糖尿病诊疗指南、临床路径。加强糖尿病药物的临床应用管理，指导基层医疗卫生机构提高合理用药水平。依托各级内分泌专业医疗质量控制中心，开展指导工作，对医疗质量相关指标进行持续性监测，促进糖尿病诊疗质量持续改进。提高基层医疗卫生机构糖尿病相关检查检验能力。持续开展处方抽查及评价，开展用药监测与评价。（省卫生健康委负责）

（十二）优化诊疗模式。扩大数字疗法在糖尿病防控中的场景应用范围，鼓励以试点或示范的方式推广糖尿病防控数字疗法，加强全人群糖尿病健康宣传和加大数字疗法在全人群疾病筛查中的应用，最大程度发现潜在患者。充分利用人工智能等信息技术丰富糖尿病健康管理手段，推广物联网应用、可穿戴设备。推动二、三级医疗机构建立糖尿病多学科诊疗模式，提升综合诊治水平。（省卫生健康委负责，省发展改革委配合）

（十三）提升中医药防治糖尿病能力。加快构建糖尿病中西医结合防治网络，依托和整合现有资源，形成糖尿病中西医结合分级管理和诊疗体系。进一步加强中医医院内分泌科建设，鼓励开设糖尿病专病门诊，发挥省级中医内分泌优势专科辐射带动作用，建设全省中医内分泌专科集群。积极应用中医药技术方法，为糖尿病患者提供综合治疗。积极发挥中医“治未病”作用，综合运用现代诊疗技术和中医四诊（望、闻、问、切）等检测方法，早期发现高危人群，推广应用糖尿病前期治未病干预指南。（省卫生健康委负责）

六、规范糖尿病健康管理，提升服务水平

（十四）规范糖尿病健康管理，探索“三高共管”。推进基本公共卫生服务能力建设，落实基本公共卫生服务规范要求，规范管理2型糖尿病患者，并进行针对性的健康教育。加强健康管理的质量控制，使糖尿病管理患者的血糖控制率持续提升。省级防治牵头医疗机构要加大指导基层医疗卫生机构开展血压、血糖、血脂“三高共管”，构建我省慢性病医防融合健康管理新模式。（省卫生健康委负责）

（十五）提升基层健康管理能力。加强基层医疗卫生机构《中国糖尿病健康管理规范》《国家基层糖尿病防治管理指南》培训，推动预防、治疗、护理、康复服务有机衔接，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的糖尿病一体化健康管理模式。开展糖尿病医防融合综合干预工作，医疗机构与疾控机构要加强合作，为糖尿病患者提供饮食控制指导和运动促进健康服务，并对患者开展自我血糖监测和健康管理进行指导。（省卫生健康委负责）

（十六）加强糖尿病防治综合监测。依托慢性病及其危险因素监测工作，完善糖尿病及其慢性并发症等监测评价内容，逐步扩大糖尿病防治综合监测的覆盖面，提高监测效率和质量，加强有关疾病负担评估。规范信息管理，保护患者隐私和信息安全。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

七、实施综合保障，减轻群众就医负担

（十七）采取综合医疗保障措施。按规定做好糖尿病患者基本医疗保障有关工作。落实国家政策要求，鼓励商业保险机构开发糖尿病防治相关商业健康保险产品，增加糖尿病健康保险供给，提供病前、病中、病后的综合性健康保障管理，满足多层次、多样化健康保障需求。（省医保局、国家金融监督管理总局海南监管局按职责分工负责）

（十八）提高糖尿病药物供应保障水平。规范开展糖尿病药品使用监测和临床综合评价。加强短缺药品供应保障，强化上下级医疗机构用药衔接，提高药学服务能力。（省卫生健康委、省药监局按职责分工负责）

八、实施重大科技攻关，加快创新成果转化

（十九）加强糖尿病防治研究和协同网络建设。依托海南医科大学加强相关医学人才培养，健全多层次、多学科、复合型医学人才培养体系。依托省人民医院和海口市骨科和糖尿病医院，强化市县和基层医疗卫生机构糖尿病专科医生和护理人员能力培训。（省卫生健康委、省教育厅牵头，海南医科大学配合）

九、组织实施

各市县、各有关部门要切实提高认识，建立糖尿病防治工作领导协调机制，加强统筹协调，密切协作配合，确保各项措施落到实处、取得实效；加强糖尿病防治行动与健康海南其他有关专项行动的有机融合、一体推进，动员社会力量广泛参与，营造群防群控的良好氛围；加强对糖尿病防治工作的动态评估，对防治工作成效突出的，及时总结经验做法，广泛宣传和推广。（各有关部门按职责分工负责）

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