海南省医疗保障局关于推进定点医疗机构医疗保障基金使用内部控制管理制度建设的指导意见

发布日期

2026-05-14

发文字号

信息分类

其他

有效地区

海南省

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

海南省医疗保障局

正文内容

各市、县、自治县医疗保障局，省医疗保险服务中心，各定点医疗机构：

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金使用常态化监管的决策部署，强化定点医疗机构自我管理主体责任，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等法律法规和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《海南省关于加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》（琼医保〔2023〕191号）等政策文件规定，结合我省实际，现就推进全省定点医疗机构医疗保障基金使用内部控制管理制度（简称“医保内控管理制度”）建设提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，坚持“依法合规、全程管控、机制科学、闭环管理、动态适配”原则，以健全组织体系、明晰岗位职责、规范业务流程、强化监督考核为核心，推动建立组织健全、制度完善、流程规范、风控严密、协同高效的医保内控管理制度体系，压实定点医疗机构医保基金使用管理风险防控主体责任，确保医保政策落地、基金使用安全、服务行为规范。

（二）任务目标。年底前，全省二级以上定点医疗机构要基本建成覆盖全流程、全领域的医保基金使用内控管理体系，实现“制度健全、执行有力、风险可控、效能提升”的内控管理目标；一级及以下定点医疗机构应结合实际，参照本指导意见完善医保基金使用相关的内部管理制度。

二、健全医保内控管理组织与责任体系

（三）健全医保内控管理组织体系。建立“院级管理机构—内控管理部门—临床医技科室”三级医保管理组织体系，明确医保管理部门牵头统筹，医务、药剂、信息、财务、收费、临床医技等科室各司其职、协同联动，将内控管理责任分解到岗、落实到人，全面履行医保管理主体责任。定点医疗机构主要负责人为医保内控管理第一责任人，分管领导承担主要领导责任，班子其他成员落实“一岗双责”，各相关部门及临床医技科室负责人、医疗组长履行直接领导职责，推动形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。

（四）压实医保内控管理牵头部门职责。明确专门的职能部门负责医保内控管理工作，负责建立健全院内医保内控管理等相关制度与操作规程，严格执行医保政策、服务协议及支付方式改革要求，监督合理用药、合理检查、合理治疗、合规收费等行为；统筹推进医保智能监管系统建设与应用，强化对诊疗行为、药品耗材使用等关键环节的风险监测、预警与核查整改；定期开展与医保基金使用相关的政策法规和操作规程培训，常态化开展自查自纠；建立健全考核评价与结果运用机制，动态评估医保内控管理制度实施效果，落实信息公开披露、社会监督响应等工作要求，确保医保业务合规高效运行。

（五）强化相关部门医保内控管理责任。定点医疗机构各相关部门应明确专人负责医保基金使用管理工作，落实部门医保内控管理直接责任。医务部门与临床科室应协同落实医疗质量管理，严格执行诊疗规范、临床路径及医保政策，真实、合理开展医疗服务行为，并配合核查整改；药耗管理部门应加强采购全流程管控，严格执行药品采购、管理、物价等政策规定，保障药品耗材质量安全与供应稳定，合理控制采购成本并规范定价；财务部门（含物价部门）应强化医保费用审核结算与票据归档核验，配合开展医疗服务项目成本核算，严格按照医保物价和支付政策计价收费；信息部门应做好系统维护与智能监管功能升级，确保与省级智能监管系统数据互联互通；其他部门应按职责协同开展医保基金风险排查与防控。

三、建立医保内控管理核心制度

（六）身份核验管理制度。建立健全参保患者身份核验制度，在挂号、入院、给药、手术、检查、出院等诊疗全流程落实实名就医要求，规范应用居民身份证、社保卡、医保码等多种方式核验参保人员身份，严防冒名就医、虚假就医等行为。规范身份核验流程并做好记录留痕，确保人、证、卡一致，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益。

（七）目录维护与管理制度。建立健全医保目录动态维护与管理制度，严格执行国家和我省医保药品、医用耗材和诊疗项目目录，按规定及时完成目录动态更新、医保编码对照与信息系统维护，规范目录内项目使用并落实目录外项目知情告知，开展内部质控自查，确保收费、结算数据真实准确，主动配合医保部门审核、稽核与考核，对医保目录执行的合规性、及时性、准确性承担主体责任。

（八）医疗服务项目价格管理制度。建立健全医疗服务项目价格管理制度体系，严格执行政府制定的医疗服务项目价格政策，规范医疗服务项目价格公示、告知及收费行为，按规定维护医疗服务项目、价格及医保对应关系，严禁自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等违规行为。完善医疗服务项目成本核算流程，规范新增医疗服务价格项目的内部审核论证与申报程序，动态监测医疗服务项目成本与收入结构变化趋势，主动向医疗保障行政管理部门提出科学合理调价建议。

（九）药耗集采与价格管理制度。建立健全药品耗材集采与价格全流程管理机制，严格落实中选产品优先供应与使用、药品耗材零差率等政策要求，规范采购计划、合同履行、入库验收、临床使用及结算支付等关键环节。动态监测集采进度、非中选产品替代率、购销价格一致性等核心指标，定期自查并及时处置串换编码、变相涨价等违规行为。

（十）医保费用结算管理制度。建立健全医保收费与结算管理制度，按照医保政策规定及服务协议约定，规范开展医保费用结算，严格执行医保支付范围、支付标准与收费规范，确保医疗服务、收费项目、结算数据真实准确完整。及时准确上传医保结算信息（含追溯码），主动做好费用核查比对、异常数据核查整改及违规费用自查自纠，配合医保部门开展费用审核、稽核检查、清算拨付与考核监管，承担医保费用结算管理的主体责任。

（十一）医保支付资格管理制度。建立健全医保支付资格管理制度，严格落实支付资格登记备案、信息维护、状态公示等管理要求，鼓励定点医疗机构建立健全医保支付资格与年度考核及薪酬待遇挂钩的激励约束机制。依托全国医疗保障信息业务编码数据库动态维护人员信息，实施全覆盖的“一医一档”管理，完善违规约谈、记分应用、信用修复与申诉流程，确保医保支付资格管理规范有序。

（十二）医保档案管理制度。建立健全医保档案管理制度，按照协议管理和监管要求，对医保结算资料、病案病历、处方医嘱、费用清单、出入院手续、药品耗材进销存、医保审核整改材料、协议履行记录等各类医保相关资料进行规范整理、分类归档、安全存放，严格档案查阅、使用、留存与保密管理，确保医保档案真实、完整、准确、可追溯，主动配合医保部门开展档案查阅、核查与监督检查。

（十三）医保病案审查制度。建立健全“科室自查—院级复查—专家会审”三级审查机制，严格遵循卫健行业规范和临床诊疗标准，常态化开展处方审核、病历质控、诊疗行为合理性及医保合规性评审。强化病案全流程质量管控与自查自纠，做到病程记录、诊疗医嘱、检查检验、药品耗材使用、收费清单相互对应、逻辑闭环，确保医疗文书、诊疗服务、医保结算信息真实完整、规范可溯。

（十四）医保数据安全管理制度。严格落实医保数据安全管理责任，规范医保信息采集、存储、使用、传输及归档流程，保障参保人员信息与医保结算数据安全、完整、保密，严防数据泄露、篡改、丢失和违规使用。建立数据安全管理制度和应急处置机制，落实数据分级分类保护，严格界定数据访问与操作权限，对医保数据的产生、传输、存储、使用等实行全生命周期安全管理，主动配合医保部门开展数据安全监管与检查。

（十五）医保智能审查制度。建立健全医保基金使用智能审查与风险预警机制，规范院内信息系统与省级医保智能监管平台标准化对接，严格落实医疗服务行为管控、医保结算数据规范上传，确保诊疗、收费、用药、病案等全链条信息真实、完整、合规。强化医保智能监管系统常态化落地应用，严格遵守医保智能审核规则，及时接收、核实并整改系统推送的疑点预警信息，主动配合开展疑点数据核查、结果处置与整改落实，推动监管关口前移、风险源头防控。

（十六）违规问题自查整改制度。建立健全医保违规问题常态化自查自纠机制，采取科室自查、专家点评、院内巡查等方式开展医保基金使用合规性自查，对发现的违规问题及时建立台账、明确责任、限期整改，做到立行立改、闭环管理。主动配合医保部门开展日常稽核、数据核查和现场检查，对指出的问题全面整改落实，依法依规对相关责任人员进行惩戒，举一反三完善内部管理制度，严防欺诈骗保、违规使用医保基金等行为发生。

（十七）医保政策宣传培训制度。建立健全医保政策常态化宣传培训机制，及时组织医务人员、收费及相关管理人员开展医保政策、管理制度、操作规范等学习培训，确保内部人员准确掌握、规范执行医保政策。做好参保群众医保政策咨询、就医引导和知情告知等工作，确保参保人员公平享有基本医疗、健康服务等合法权益。

（十八）内外沟通协调制度。建立健全内外沟通协调机制，对内加强医保、临床、药剂、信息、收费等部门协同联动，及时传导政策、解决执行问题；对外主动对接医保经办及行政管理部门，畅通政策咨询、业务办理、问题反馈渠道，做好与参保人员的沟通解释，确保医保政策落地高效、问题处置及时。

四、完善医保内控管理监督评价机制

（十九）加强外部监督管控。医保行政部门及经办机构应强化对定点医疗机构医保内控工作的外部监管，综合运用日常稽核、现场核查、专项督查、年度考核等方式，常态化督导检查机构内控管理体系建设、制度执行及问题整改落实等情况，压实机构主体责任。针对监督检查发现的内控薄弱、管理失范、违规使用医保基金等问题，依法依规采取约谈提醒、限期整改、拒付追回、暂停协议、行政处罚等处置措施，推动定点医疗机构医保内控管理规范有效运行。

（二十）强化内控运行风险防控。定点医疗机构应建立常态化医保内控管理自我评价机制，对照医保政策、服务协议及内控要求，定期围绕制度执行、费用结算、病案质控、数据安全、问题整改等开展自查自评，排查风险隐患，完善整改措施，持续优化内控管理，保障基金安全规范运行。强化评价结果运用，将内控履职情况纳入科室及个人绩效考核，健全奖惩联动机制；对内控不严、履职不力、违规使用基金的严肃追责，对整改不力、屡查屡犯的从严通报处置，确保内控管理制度落地见效。

五、强化保障措施

（二十一）加强组织领导。各市县医保部门要充分认识推进医保内控管理制度建设的重要意义，督促指导属地定点医疗机构把医保内控管理制度建设作为当前一项重要任务来抓，加强组织领导，细化职责分工，结合实际建立健全内控管理制度并抓好贯彻落实，确保制度健全、执行到位、运行高效。

（二十二）强化信息化支撑。各市县医保部门要积极协调相关部门，对定点医疗机构在改造信息系统、对接智能监管平台、建设院内风控模型等方面给予必要的技术指导和政策支持。鼓励探索通过区块链、大数据等技术手段，实现医保数据“源头可溯、去向可查、风险可控”。

（二十三）严格监督考核。各市县医保部门要将医保内控管理制度建设情况纳入定点医疗机构年度考核、协议履约评价的重要内容，定期开展专项督导检查，对推进不力、落实不到位的机构，采取约谈提醒、扣减考核分值等措施；对不执行内控管理相关要求，导致出现严重违法或者违约行为的，依法依规暂停或解除医保服务协议。

（二十四）健全长效机制。各市县医保部门要加强上下联动，建立经验交流、问题通报、工作督导机制，推动定点医疗机构健全医保内控管理制度，从“被动合规”向“主动防控”转变。各定点医疗机构要主动扛起医保基金使用自我管理主体责任，结合医保政策调整、支付方式改革等情况，每年至少开展1次内控管理制度运行情况评估，及时修订完善制度内容和管理流程。

（二十五）强化宣传引导。各市县医保部门要加大宣传力度，引导定点医疗机构结合实际创新内控管理方式方法，针对有效的工作方法和模式，及时总结推广。要加强舆论引导，积极回应机构诉求和社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造共同强化医保基金管理、维护医保基金安全的良好氛围。

执行过程如有特殊或者重大情况，请及时上报。

附件：1.定点医疗机构医保内控管理制度（参考版本）

2.定点医疗机构医保内控管理成效评估报告（参考版本）

海南省医疗保障局

2026年5月12日