海南省长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）

2025-12-23

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其他

海南省

现行有效

2025-12-23

海南省医疗保障局

第一章  总  则

第一条  根据《国家医保局、财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）>的通知》（医保发〔2023〕29号），结合我省实际，制定本实施细则。

第二条  本细则适用于全省长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估工作。

第三条  本细则所称失能等级评估，是依据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号），对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。依本细则作出的评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据。

第四条  失能等级评估管理应遵循公平公开、科学规范、权责清晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。失能等级评估应尊重和保护被评估对象的个人隐私，不得泄露被评估对象相关信息和资料。

第五条  省级医保行政部门负责拟定本行政区域的失能等级评估实施细则。市县医保行政部门承担本地区失能等级评估工作的主体责任，全面负责工作的组织落实、日常管理、服务行为监督和违规行为查处。

第六条  省级医保经办机构依据本细则制定经办规程，明确评估操作程序，管理使用失能等级评估人员，指导市县医保经办机构做好失能等级评估经办服务工作。市县医保经办机构负责失能等级评估最终审核结算工作。

第二章  定点评估机构

第七条  长护险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入全省长护险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长护险参保人开展失能等级评估的机构。定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长护险经办工作。

第八条  省医保经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。定点评估机构应严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升能力，确保评估质量和评估结论准确性。

第九条  鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随着制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第十条  定点评估机构工作职责：

（一）失能等级评估的受理、审核；

（二）评估专家抽取；

（三）组织开展失能等级动态评估；

（四）配合组织失能等级复评工作；

（五）组织开展失能程度动态核查以及生存状态定期回访；

（六）评估档案管理；

（七）评估员及评估专家履职情况的台账管理；

（八）受理举报投诉；

（九）长护险相关政策宣传与咨询；

（十）配合做好考核评价工作；

（十一）其他需要的评估业务工作。

第三章  评估人员管理

第十一条  评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。

评估人员包括评估员、医疗护理评估专家和老年人能力评估师。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论，承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

第十二条   评估人员应具备以下基本条件

（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

（四）自愿参与海南省长护险失能等级评估工作，接受医保经办机构安排的失能等级评估工作。

评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项、第（四）项条件外，还应具备临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历；养老护理评估专家还应取得老年人能力评估师职业技能等级证书。

第十三条  鼓励将符合本细则要求的医疗机构相关专业医护人员和卫生、养老、护理等领域的专家学者，按照公开选聘、邀请入库、单位推荐、入库审核的流程，纳入全省长护险失能等级评估人员库管理；评估人员所在工作单位应支持工作人员参加长护险失能等级评估工作。

第十四条  省级医保行政部门建立评估人员库，健全档案制度，规范人员管理。定期组织考核，明确准入退出机制。

第十五条  省级医保行政部门应会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升评估队伍专业化水平。

第十六条  评估人员的基本信息纳入长护险信息系统实行信息化管理，未纳入信息化管理的人员不得从事长护险失能等级评估工作。

第十七条  评估人员应当客观、公正地开展评估工作；与申请人有利害关系的，须主动申请回避。定点评估机构需对评估结果的真实性负法律责任。

第十八条  经信息系统随机抽取参与现场评估的评估人员，无故拒不参加的，信息系统记录为缺勤，再另行随机抽取评估人员。

第十九条  建立评估人员退出机制，有以下情形之一的，退出评估人员库：

（一）评估人员因离职、身体等原因主动要求退出的；

（二）连续3次缺勤或一年内累计5次缺勤的；

（三）暂停失能等级评估工作超过1年的；

（四）违反国家、省长护险相关制度规定的；

（五）受到行政处分或刑事处罚的；

（六）其他不适合参与评估工作的情形。

第二十条  省级医保行政部门须动态维护管理评估人员库，新增或调整的评估人员，按照评估人员准入条件，3个工作日内在长护险信息系统进行维护；并完善档案制度，规范人员管理，定期组织考核。

第四章  评估标准

第二十一条  全省统一执行《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保发〔2021〕37号）和《国家医疗保障局办公室关于印发<长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）>的通知》（医保办发〔2022〕1号），统一失能等级评估标准，明确评估量表、评估指标、等级划分等，并随国家要求适时调整。探索建立评估结果跨部门互认机制。

第二十二条  按照国家统一部署，省医疗保障部门会同相关部门，适时调整全省长护险失能等级评估标准。

第二十三条  评估失能程度分为能力完好、轻度失能、中度失能和重度失能。其中重度失能分为重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级与重度失能Ⅲ级3个等级，重度失能Ⅲ级为失能等级的最高级。

第五章  评估流程

第二十四条  失能等级评估包括自评、评估申请、协助申请、受理审核、现场评估、评估确认、结果公示和结论送达等流程。

（一）自评。参保人员申请长护险失能等级评估，应先由本人或其法定监护人、受委托代理人（以下法定监护人、受委托代理人统称代理人）对照《海南省长期护理保险失能等级自评表》（附件1）进行自评，自评符合要求的方可正式提出失能等级评估申请。

（二）评估申请。本人或代理人通过长护险信息系统移动端、市县经办机构窗口等途径提出申请。选择居家护理的，可由定点居家护理机构为其提供“协助申请”服务；选择社区或机构护理的，由其入住的机构统一协助申请。申请人或代理人应按要求提交以下申请资料：

1.申请人有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡；由代理人办理的一并提供代理人的有效身份证件；

2.《海南省长期护理保险失能等级自评表》；

3.《海南省长期护理保险失能等级评估申请表》（附件2）；

4.因疾病、伤残等导致失能的参保人，需提供证明参保人员失能状态持续6个月以上的相关材料，如医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料；

5.评估需要的其他材料。

（三）协助申请。定点护理服务机构应按照自愿原则无偿为申请人提供“协助申请”服务，提交《海南省长期护理保险协助申请承诺书》（见附件3）；同时做好政策宣传、申报材料收集整理、预评估等工作。对明显不符合重度失能标准的应退回申请，并做好相关政策解释工作。参保人员提交申请后，协助申请机构应在收到申请的3个工作日内将相关材料录入长护险信息系统，完成协助申请工作。定点护理服务机构提供的协助申请名单，经失能等级评估通过率应不低于70%，并纳入定点服务协议绩效考评重要硬性指标。

（四）受理审核。所在地医保经办机构或第三方机构收到评估申请后，3个工作日内对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。

申请资料不完整的，应当一次性告知申请人或协助申请机构需要补齐的材料。

（五）现场评估。审核通过后，省医保经办机构指导第三方机构和定点评估机构开展评估工作。现场评估由1名评估专家、1名评估员和1名监督员组成，定点评估机构在长护险信息系统中按就近原则随机抽取专业相关的评审专家；评估员由定点评估机构所属人员担任，监督员由第三方机构负责派遣。评估专家负责评估过程把控和评定；评估员负责做好相关视频影像和问询记录等资料的采集工作，在长护险信息系统中规范录入信息、据实填写《海南省长期护理保险失能等级评估表》（附件4），评估员、评估专家双方签字确认；评估机构负责与申请人约定时间，现场监督评估信息采集全过程。现场评估时，应至少有1名代理人在场；代理人无法到场的，应有当地基层组织的相关工作人员在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

（六）评估确认。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，定点评估机构应根据长护险评估系统自动生成的评估结果及现场评估情况、相关视频影像、病历等相关资料，组织评估专家提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

（七）结果公示及结论送达。经评估达到待遇享受条件对应失能等级的，自评估结果出具后3个工作日内在申请人居住辖区内进行公示（附件7），接受社会监督，公示期3天；经公示无异议的，受委托第三方机构在3个工作日内将《海南省长期护理保险失能等级评估结论书》（附件5）送达至评估对象或代理人；经评估不符合待遇享受条件的，也应出具评估结论。每月1日-10日收到申请的，应在当月月底前将评估结论送达至评估对象或代理人；每月11日及之后收到申请的，应在次月10日前将评估结论送达至评估对象或代理人。

第二十五条  参保人员申请长护险失能等级评估应同时符合下列条件：

（一）经医疗机构或康复机构规范诊疗，失能状态持续6个月以上或因年老失能的；

（二）参加我省长护险的；

（三）参保人员基本医疗保险和长护险处于正常参保状态；

（四）居住地在本省行政区域内。

第二十六条  申请人有下列情形之一的，不予受理长护险失能等级评估申请：

（一）未参加我省长护险的；

（二）重度失能状态持续未满6个月（含）以上的；

（三）在待遇等待期内的；

（四）申请材料不全或提供虚假材料的；

（五）距上次长护险失能等级评估结论作出未满6个月的；

（六）其他长护险不予受理评估申请的情形。

第二十七条  状态变更评估

参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配或在上次评估结论作出满6个月的，可向所在地医保经办机构申请重新评估，定点评估机构自接到状态变更评估申请3个工作日内，组织开展失能等级评估，评估的具体流程和规则参照初次评估执行。重度失能等级评估结论有效期不超过2年。评估有效期届满之前，所在地医保经办机构应组织定点评估机构对需继续享受长护险待遇的参保人进行重新评估；经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。

第二十八条  争议复评

（一）有下列情形的，可以按规定进行争议复评：

1.对评估结论有异议的第三人，可向所在地医保行政部门或经办机构实名举报；反映情况基本属实的，所在地经办机构应及时组织争议复评。

2.申请人或代理人对评估结论有异议的，可自收到评估结论的3个工作日内向所在地医保经办机构提出争议复评申请，经经办机构审核同意后，自接到争议复评申请3个工作日内，及时组织争议复评，并在3个工作日内作出复评结论。

（二）争议复评由所在地医保经办机构组织实施，原则上应有不少于2名评估专家负责现场评估，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论，复评结果不再公示，复评结论作出之日起3个工作日内，将《海南省长期护理保险复评（稽核）评估结论书》（附件6）送达申请人。

第二十九条  有以下情形之一的，当次评估终止：

（一）因参保人员自身原因导致无法上门进行评估的；

（二）拒不接受失能等级评估信息采集的；

（三）无正当理由不配合失能等级评估的；

（四）在评估结论作出前，申请人死亡的；

（五）申请人或代理人提交虚假资料及信息的；

（六）因不可抗力因素造成本次评估工作无法完成的；

（七）其他原因导致失能等级评估终止的。

第三十条  低收入人口家庭成员、90 岁（含）以上超高龄老人以及重度残疾人等特殊群体提出评估申请，定点评估机构须优先安排评估，且评估结果免公示。

第六章  评估费用

第三十一条  评估费用标准根据服务成本、社会经济发展和基金承受能力等因素合理确定并建立动态调整机制。现行具体标准为：初次评估、状态变更评估、抽查复评等250元/人次，争议复评等300元/人次。

第三十二条  参保人申请失能等级评估时，须按照评估费标准先行预缴，具体预缴及退还方式由省医保经办机构另行制定。评估完成后，根据结论按以下规则承担费用：

（一）初评符合待遇享受条件的，预缴费用由长护险基金全额承担并支付给评估机构；初评不符合待遇享受条件的，预缴费用由参保人员承担。

（二）因申请人或代理人提出复评申请，复评结论与初次评估结论一致或不符合待遇享受条件的，复评费用由本人承担；经复评符合待遇享受条件的，复评费用由长护险基金承担。

第三十三条  按制度要求组织的状态变更评估所发生的评估费用由长护险基金支付。抽查复评符合待遇享受条件的评估费用，由长护险基金支付；不符合待遇享受条件的，由原组织评估的评估机构承担。

第三十四条  评估费由定点评估机构按照当地经济发展水平据实与承担评估工作的评估员、评估专家直接结算；医保经办机构按照当月实际发生符合规定的评估费用，于次月20日前与定点评估机构统一结算。

第三十五条  按照国家要求探索评估结果全国范围互认、有关部门按需使用。省外异地居住评估相关政策根据国家要求另行制定。

第三十六条  若评估过程因自然灾害等不可抗力因素造成中断，本次评估工作无法完成的，评估费按规定由长期护理保险基金支付。

第三十七条  若评估过程因评估员或评估专家个人原因造成中断，本次评估工作无法完成的，评估费用不予支付。

第三十八条  因申请人或代理人提交虚假资料导致评估终止的，当次评估已产生的评估费用由本人承担。

第七章  监督管理

第三十九条  各级医保行政部门对定点管理、协议履行、评 估实施等进行监督，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。各级医保经办机构加强对定点评估机构履行协议情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。

第四十条  各级医保经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

第四十一条  建立长护险失能等级评估“抽查复评”机制。由各级医保经办机构组织实施，由经办机构或委托第三方抽查复评，原则上全年总抽查复评比例不低于10%、不高于20%。抽查复评的评估流程、评估规则与初次评估相同。抽查复评结果与初次评估结果不一致的，以抽查复评结果为准。

第四十二条  定点评估机构应建立健全失能等级评估档案管理制度，按要求做好现场信息采集资料、失能等级评估量表、评估结论等档案资料保管工作，按“一人一档”要求留存归档，并做好申请人的隐私保护工作。

第四十三条  各级医保经办机构运用大数据分析、智能监控等手段加强对定点评估机构、评估人员失能等级评估的事前、事中监控。

第四十四条  申请人或代理人以欺诈、伪造证明材料或其他非法手段取得长护险待遇资格的，评估结论无效，对长护险基金已支付的费用予以追回，且自评估结论确定无效之日起一年内不得再次申请长护险待遇。定点评估机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取长护险基金支出的，由医保行政部门责令追回；同时，按照定点评估服务协议等有关规定执行。

第四十五条  参与长护险失能等级评估工作的各级医保行政部门、医保经办机构、定点评估机构等相关工作人员，在从事或者组织长护险失能等级评估时，有下列行为之一的，属于违反评估服务协议的，由医保经办机构按协议约定处理；构成违法的，由有关部门依法追究法律责任，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（一）未按规定程序进行评估的；

（二）违反规定要求提供证明材料的；

（三）擅自篡改长护险失能等级评估结论的；

（四）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（五）有违反法律法规和本细则规定的其他行为的。

第四十六条  评估人员有下列行为之一的，长护险经办机构或者相关行政主管部门应当依法依规进行处理，视情节轻重采取约谈、警告、暂停评估任务、直至取消其长护险评估人员资格等措施。被取消资格的，不再纳入全国统一的医保信息平台长护险功能模块管理。其行为涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定程序进行评估的；

（二）提供虚假评估信息或评估意见的；

（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（四）无正当理由不履职的；

（五）有违反法律法规和本细则规定的其他行为的。

第四十七条  长护险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长护险失能等级评估中的违法行为进行举报投诉。

第八章  附  则

第四十八条  加快长期护理保险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。

第四十九条  推动加强行业自律，规范评估行为，促进行业规范和自我约束，引导评估行业健康有序发展。

第五十条  本细则由海南省医疗保障局负责解释。

第五十一条  本细则自印发之日起执行。

附件：1.海南省长期护理保险失能等级自评表

      2.海南省长期护理保险失能等级评估申请表

      3.海南省长期护理保险协助申请承诺书

      4.海南省长期护理保险失能等级评估表

      5.海南省长期护理保险失能等级评估结论书

      6.海南省长期护理保险复评评估结论书

      7.海南省长期护理保险评估公示模板