重庆市人力资源和社会保障局关于将36种国家谈判药品纳入重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关事宜的通知

恶性肿瘤来那度胺康柏西普雷珠单抗依维莫司

发布日期

2017-11-21

发文字号

渝人社发[2017]266号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

重庆市

时效性

现行有效

实施日期

2017-11-21

颁发部门

重庆市人力资源和社会保障局

正文内容

重庆市人力资源和社会保障局关于将36种国家谈判药品纳入重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关事宜的通知

渝人社发[2017]266号

2017年11月21日

各区县（自治县）人力社保局，两江新区社会保障局，万盛经开区人力社保局，成铁重庆社保部，市社会保险局：

　　为贯彻落实《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发[2017]54号，以下简称“54号文件”）精神，切实减轻参保患者的医疗费用负担，结合我市实际，现就有关事项通知如下，请遵照执行。

　　一、国家谈判药品目录管理
　　（一）将人力资源社会保障部发布的利拉鲁肽注射剂等36种国家谈判药品（名单见附件）纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围。各定点医疗机构要严格执行谈判药品的限定支付范围，不得扩大或调整。
　　（二）36种国家谈判药品（以下简称谈判药品）的支付标准按照54号文件的规定执行，支付标准包括医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用，按重庆市医疗保险基金乙类药品规定，参保人先自付10%后纳入医保报销范围。

　　二、国家谈判药品用药管理
　　（一）事前审查用药管理
　　对以下药品建立限医院（药店）、限医师、限病种、强监管的事前审查制度，具体为曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素β-1b、依维莫司、来那度胺、康柏西普、雷珠单抗等18种。
　　事前审查应执行资格认定、制定治疗方案、备案抽查程序，先由具备资质的医保定点医院，对符合申请使用谈判药品条件的患者，进行资格认定，并对取得资格的参保患者的纸质档案单独建档管理备查，电子档案上传金保系统由医保协议管理所在地社会保险经办机构备案、监管。在一个自然年度内，每名参保患者原则上选择一家具有相应资质和设备仪器的医保定点医院作为定点治疗机构，治疗机构对取得使用资格患者制定谈判药品的使用方案（以下简称“使用方案”），通过金保系统实现数据上传，医保基金依据谈判药品的支付标准和限制使用范围进行报销和监管，社会保险经办机构对治疗机构上传的数据进行备案、审查（具体办法由市社会保险局另行制定）。
　　1．限定医保定点医院要求：根据国家谈判药品使用适应症限制，抗肿瘤药及免疫调节剂的使用资格认定，限具有恶性肿瘤治疗（化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）资格、以及具备基因检测能力的卫生行政主管部门认定的二级及以上医疗机构；眼血管病用药的使用资格认定，限卫生行政主管部门认定的三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院；社会保险经办机构在上述医疗机构范围中，参照我市特殊疾病管理政策确定资质认定医院。
　　2．限定治疗和处方医师要求：为确保合理用药，实行处方治疗医生责任制，制定使用方案和开具处方的医生必须为相关临床科室中级职称及以上级别医师；处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和谈判药品使用要求用药。
　　3．事前审核药品备案流程：相关患者根据病种及其病情需使用上述药物前，先在限定医保定点医院确定用药资质，并向金保系统数据库上传患者相关信息（患者、医院、科室及医生信息，病种及病情诊断证据材料，检查报告等）。限定医保定点医院的定点医师依据患者病种及其病情暨本通知药品目录备注内容制定出医保报销药品的使用方案（需提供病情诊断证据材料、使用理由、使用数量及时间）和开具电子处方，由科室负责人审签后，将治疗方案、诊断依据（含检查报告等）及结论等，报医保协议管理所在地社保经办机构备案；
　　4．符合规定的市外联网结算异地就医人员执行就医地关于谈判药品管理规定。市外非联网结算异地就医人员使用谈判药品须在市内进行资格认定后，按照附件使用要求纳入医保报销，并按本通知要求统一管理。
　　（二）对事前审查制度外的其它18种药品建立谈判药品使用监控、处方点评、集中备查制度。对于事前审查制度外的18种其它谈判药品，各医保定点医疗机构要建立台账，做好病案记录（详细记录患者的诊断、使用依据、疗效及副作用），妥善存放患者的病历资料备查，建立病案抽查评审制度。
　　（三）强化监管。
　　1．强化智能监管。完善医疗保险医疗服务智能监控系统，将36种国家谈判药品纳入监控体系并做好相关数据记录。对用量大、费用支出多的治疗辅助药品进行重点监控，并做好费用分析。
　　2．强化资格审查。社会保险经办机构对资格认定和使用方案实行系统预警监管和备案抽查管理，其中，预警复查率应达100%，抽查率不低于每月30%。
　　3．强化使用管理。社保经办机构定期对使用方案抽审，检查是否资料齐全、符合用药规范，抽审不合格的药品费在医保基金与医疗机构结算时扣除。治疗方案调整时，应按程序重新报社保经办机构备案。
　　（四）国家谈判药品按照所属类别、备注限定支付病种和药品使用规范纳入门诊特殊疾病药品支付范围。
　　（五）药品分类目录最小分类中的药品不得叠加使用。
　　（六）我市门诊特殊疾病定点零售药店在批准经营范围内为参保人员按规定提供谈判药品的具体管理规定由市社会保险局另行制定。逐步将医保定点医疗机构对患者开具的外购处方的药品费用纳入处方医院总额控制结算范围，按规定为门诊特殊疾病患者提供实时结算。

　　三、执行时间
　　国家谈判药品纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围自2017年9月1日起执行，具体操作细则由市社会保险局另行制定。

　　四、其他
　　将国家谈判药品纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险乙类药品目录管理，是减少重特大疾病患者医疗费用负担支出的重要举措，各级人力社保部门、各医保定点医疗机构（药店）务必高度重视，要采取有效措施加强有关药品管理，促进合理用药，按照通知要求抓好贯彻落实。

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