曾有人对70多个国家的医疗体系和医疗保险制度进行调查发现：只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，通常人们提到的免费医疗国家在看病时仍需支付一定的费用，如挂号费、药费等。

中国能实现免费医疗，但是饭要一口一口吃，路要一步一步走，根据目前的情况来看，短时间内想要实现医疗免费，是不太现实的。2009年，地处陕西最北部的神木县，在全国范围内率先推出了“全民免费医疗”的医疗改革措施，在当时引起学术界、新闻界的许多关注，以讨伐声音居多。本文无法也无意为神木免费医疗做结论。

关于神木免费医疗，我们近期有两点发现：一是神木免费医疗已经持续了11年，它还在；二是仔细品味免费医疗的政策规划和运行指标，还颇有一些内涵。比如：神木免费医疗使用有限的财政补助，却把社会福利形式覆盖了几十万户籍人口；虽有医疗自负费用封顶线，但一直没突破医保边界，高起付线在此不是医保概念；制度依托财政、医保的部分支持，也确实有社会福利的内涵，具体条款却不粗放。这些评价全都偏向正面，可视为取其精华。相关依据请见下面这段材料：

但神木免费医疗终究没有成功。除神木外，全国范围内罕有地市借鉴推广，就是证明。我们判断主要原因包括但不限于：一是不少地方看见免费医疗的提法，就认定是乌托邦、大跃进，即便在做相似的改革，也不愿跻身到相同行列；二是神木免费医疗虽然有一些理念创新，但对三医领域中的公平、效率等矛盾没有根本解决办法，影响可持续。话虽这样说，但神木免费医疗仍有它独显的内涵价值，在新医改11年后、在《基本医疗卫生和健康促进法》已生效的当下，我们结合医改需要、保险发展等角度，希冀从神木免费医疗制度中挖掘一些启示。

“免费医疗”有强烈吸引力，也有可实现路径

神木免费医疗对参保人、户籍人口有强烈的号召力、凝聚力，它采取公办公营的方式，需要一些财政补助不断维持。假如公办民营，运行效率可能又有些提高；假如进一步引入民办民营，则当地政府可能在很大程度上剥离这一项民生改革的长期财政负担。我们所指的公办民营或民办民营，必须包括足够的市场竞争。

当然，无论由谁来设计、经办具体免费医疗制度，都必须以基本医保、大病保险、医疗救助的三重保障制度作为应使用、可利用的基础。如果说免费医疗是一个人民群众易感知、可触碰的实惠结果，那在过程中实际发挥作用的是多层次医疗保障体系以及当地医疗卫生资源的共同努力，医疗与医保充分减少对立。

以神木县和部分一线城市的居民基本医保资金当期收支情形比较，就会发现：神木医保参与免费医疗制度，当期收不抵支，需要财政给予一定的资金兜底，但程度也没有太过分；部分一线城市从筹资阶段就有很高的人均财政补助，往往也还出现当期收不抵支的情况，也就是说医疗保障越好，医疗总费用越升高得离谱。

商业健康保险可能在两线一段报销、可支付项目、健康管理、经办服务等方面做精致工作：一方面帮助解决时效性问题，一方面争取提供免费医疗制度范围内的费用兜底，即超出起付线部分。特别强调的是：社会募捐的资金被神木县列入全面免费医疗基金组成，位列县财政拨付资金之前，在筹资层面被寄予厚望。

“免费医疗”有实操灵活性，需把握基本医疗

神木县免费医疗制度也好，基本医保制度在神木县实现全民覆盖也好，都解决了参保覆盖不平衡、可及性差的问题，接下来就要关注医疗保障是否充分、目前到什么程度算比较合适的情形。《基本医疗卫生和健康促进法》及《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》都强调了基本医疗服务的概念。对于因主客观原因超出这一概念的情况，还适用外部解决方法：比如本地医疗资源无法救治的病例实现转诊去上级医院；比如参保人、户籍人口因个人选择可拒绝免费医疗制度。这些情形都不影响免费医疗制度严格履行基本医保制度等的边界。

正因为免费医疗制度把握住基本医疗、基本医保边界，在设定免费对象时，既可仅照顾参保人、户籍人口，也可灵活地将参保人、本地就业的外地户籍人口一并纳入待遇享受人群，而不至于对本地财政造成过重负担。成熟的免费医疗制度在内部运行时既组合运用DRG、按人头付费、按床日付费等多元、高效的支付方式，也在医保经办服务方面对身份识别、待遇享受条件等做严密设计和把关。无论是免费医疗制度，还是基本医保制度，最大风险点是医药服务浪费。面对医疗、医保开支持续较高增长的态势，多措并举引导理性就医行为有基础效果。

“免费医疗”有利分级诊疗发展与参保人教育

无论是公办公营的局地免费医疗，还是民办民营（与基本医保制度等合作）的局地免费医疗，都必须具备较高的运行总效率才能投入竞争并生存下来。借鉴国际经验和局地医疗实际，就需要扩大使用分级诊疗，这为提速基层医疗机构发展注入倒逼的压力及动力。同时，也对本地及制度联盟中较高等级医院的综合能力、专科水平提出进一步要求。

我国在居民医保建设方面，历经03年新农合、07年居民医保、15年大病保险、16年城乡整合等阶段。目前仍存在参保状态（意愿、能力）不稳定的压力。免费医疗制度在给予待遇享受人群更好保障的同时，能使供给改革和需求照顾相策应，有利于从以收定支向以支定收逐渐过渡，从而对医保费率或免费医疗费率形成、调整探索试点统筹。

“免费医疗”有利医保监管以及发展补充保险

局地免费医疗试点，在某种程度上与紧密医联体相似，它将极深地挖掘出合规的、合理的、可利用的医疗业态，也对局地医保系统的垂直管理组织、打击欺诈骗保能力提出了高要求。待遇保障、筹资运行直接与参保人、患者相关；医保支付、基金监管直接与机构相关。解决重复参保和报销、查处过度保障和治疗、落实医保支付改革效率，都与基金监管关联。免费医疗对医保系统来说，钱往高处、人往低处。当县域、市域内试点成熟、水平相接后，就有可能扩大连片，继续向实现跨局地区域的统筹努力，出现联盟就更吸引商业保险。

局地免费医疗在某种程度上突破了医保、医疗、财政、税收的固有边界，关乎地方政府平衡社会民生及经济发展的切身利益、绩效考核，为提高效率及透明度，商保参与显得必要。一方面能展现各行政部门以人民健康利益为中心，积极组织战略性购买，引入专业力量和服务竞争；一方面由商保精算促进医保精算，在社会保障中完善补助、互助、救助工具。