福建省医疗保障局福建省卫生健康委员会关于加快2022年国家谈判药品落地工作的通知

发布日期

2023-03-17

发文字号

闽医保〔2023〕28号

信息分类

其他

有效地区

福建省

时效性

现行有效

实施日期

2023-03-17

颁发部门

福建省医疗保障局、福建省卫生健康委员会

正文内容

各设区市医疗保障局、卫生健康委员会，平潭综合实验区社会事业局，有关定点医药机构：
　　为贯彻落实《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（医保发〔2023〕5号）、《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》(医保函〔2021〕182号)要求，现就进一步做好我省国谈药品（含竞价药品，下同）落地工作通知如下:
　　一、建立“双通道”管理机制
　　“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。综合考虑临床诊疗规范要求，确保用药安全等因素，对国谈药品、医药机构实施分类管理。
　　（一）不纳入“双通道”管理药品
　　1.麻醉药品和第一类、第二类精神药品；
　　2.除胰岛素外，蛋白同化制剂、肽类激素类兴奋剂药品；
　　3.特殊使用级抗菌药物；
　　4.需采取冷冻保管措施的注射剂；
　　5.生产企业（或供应商）依申请经省医保局同意不纳入“双通道”管理的药品。为保持“双通道”药品管理范围的稳定性，此类药品2年内不再纳入“双通道”管理；
　　6.法律法规及有关政策规定不应纳入“双通道”管理的药品。
　　（二）不纳入“双通道”处方流转药品
　　参保人员住院过程中使用的药品。
　　（三）延续纳入“双通道”管理药品
　　为提高药品可及性，对之前已纳入“双通道”管理、现已转为常规医保目录的原国谈药品，符合条件的，继续纳入“双通道”药品管理范围。
　　（四）明确“双通道”医药机构范围
　　坚持资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理原则，将满足对所售药品已实现信息化追溯、实现患者与药店直接结算等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理。提升农村等偏远地区国谈药品的可及性，积极将“双通道”药店向县（市、区）延伸。加强对“双通道”药店履行医保协议的监督，建立退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。
　　1.“双通道”医疗机构范围。定点三级公立综合医疗机构全面纳入“双通道”管理；近三年内未因违法违规、违反协议等被医疗保障部门暂停医疗机构（含内设科室）医保协议的二级及以上定点实体医疗机构，可自愿向所在统筹区医保部门申请纳入。
　　2.“双通道”零售药店范围。具备以下条件的定点零售药店可向所在统筹区医保部门申请纳入“双通道”管理：
　　（1）近三年内未因违法违规、违反协议被医疗保障部门暂停医保协议；
　　（2）驻店注册执业药师不少于2名；
　　（3）《药品经营许可证》的经营范围包含生物制品；
　　（4）具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力；
　　（5）配备“双通道”药品目录中不低于20%的品种，并与药品生产企业（进口药品可以是国内总代理）签订供应合作协议。县（市、区）“双通道”药店的配备药品目录比例可适当降低。
　　（6）承诺对“双通道”处方流转药品按不高于我省药械采购平台价格销售。
　　二、夯实“双通道”主体责任
　　医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人，各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版目录实施起2个月内召开专门的药事管理会议，根据功能定位、临床需求和诊疗能力等对本医疗机构用药目录进行调整和优化，及时配备国谈药品，切实提高谈判药品的可及性，增进人民健康福祉。医疗机构对不纳入“双通道”管理、不纳入“双通道”处方流转范围的药品，应强化采购配备或临时采购等措施，保障临床用药需要；不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、绩效考核指标、已纳入“双通道”管理等为由影响临床必需国谈药品的配备，做到应配尽配，合理使用；优先将“竞价药品”同通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。
　　医保部门要加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩，对实行DRG、DIP等支付方式改革的病种，根据国谈药品实际使用情况合理调整该病种的权重、分值，对因合理使用国谈药品而超出年度总额控制指标的，应对年度总额合理调整。卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用、用药目录数量限制等影响其落地的考核指标范围。
　　三、规范“双通道”处方流转
　　（一）明确流转模式。“双通道”处方流转药品由“双通道”医疗机构责任医师开具处方，通过医保电子处方平台流转到“双通道”零售药店，参保患者在“双通道”零售药店购药，医保经办机构与“双通道”零售药店直接结算由基本医保支付的费用，患者支付个人自付部分。患者需自费购买“双通道”药品的，责任医师应在处方上标识“自费”，其费用由患者个人全额支付。
　　（二）统一流转平台。省级医保部门根据国家标准统一部署医保电子处方流转平台。“双通道”定点医疗机构应按照国家接口标准及时升级改造信息系统，实现电子流转处方顺畅流转。“双通道”定点药店应按照国家药品编码标准，及时向医保平台上传、更新“双通道”药品真实库存和价格信息，确保药店备药信息可查询、可购买。
　　（三）实行“三定”管理。“双通道”处方流转药品实行定医疗机构、定零售药店、定医保责任医师的“三定”管理。医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力选定治疗相应疾病的中级及以上职称临床医师为“双通道”处方流转药品的医保责任医师。定点零售药店要确保纳入“双通道”管理药品的供应保障，做好进销存管理，以不高于我省药械采购平台价格销售“双通道”处方流转药品。
　　四、加强“双通道”用药管理
　　（一）保障安全合理用药。责任医师应严格按照药品法定适应症和医保限定支付范围开具电子流转处方，并加强医患沟通，落实患者知情权和选择权，不得要求或诱导患者到指定药店购药。医疗机构应建立“双通道”流转处方监控制度和投诉举报受理制度，定期开展处方点评，发现不合理用药及行风建设等方面的问题及时进行处理。“双通道”零售药店要严格执行《药品管理法》和监管部门相关政策规定，依法从事药品经营活动，做好采购销售、药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。“双通道”流转处方实行医疗机构、零售药店“双重审方”机制，确保用药安全。
　　（二）强化医保基金监管。落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，规范流转环节，强化电子流转处方线上线下一体化管理，实现用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为，确保基金安全。
　　（三）建立退出机制。“双通道”定点医药机构存在以下情形之一的，退出“双通道”管理，两年内不再纳入：未按照医保电子处方平台标准进行信息系统改造的；违法传输、修改电子处方信息数据的；要求或诱导患者到指定药店购药，造成不良社会影响的；购销存登记与实际情况不符的；药品储备达不到协议数量导致患者无法到店购药，经调查核实年度累计达5次及以上的；“双通道”处方流转药品售价超过我省药械采购平台销售价格的；申请退出“双通道”药品管理的；其他违法违规、违反定点协议的情形。
　　五、完善“双通道”待遇政策
　　参保人员发生的“双通道”处方流转药品费用，实行与开具处方医疗机构就医相同的医保报销政策，未在平台流转的处方不执行“双通道”药品报销政策。各统筹区要统筹做好“双通道”管理机制与门诊统筹、支付方式、异地就医等政策的衔接。为提高广大参保人员的医疗保障待遇水平，对于竞价药品，实际销售价格高于竞价药品国家支付标准的，按竞价药品国家支付标准纳入医保支付范围；实际销售价格不高于竞价药品国家支付标准的，按实际销售价格纳入医保支付范围。属于集中带量采购的国家谈判药品支付标准，按照集中带量采购药品支付标准规则确定。
　　本通知自发布之日起执行，以往有关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。
　　