ESCRS临床趋势系列：视网膜疾病诊疗

本文作者：Burkhard Dick 教授

德国波鸿鲁尔大学眼科医院医疗院长，欧洲领先的白内障、青光眼、玻璃体视网膜与屈光手术中心主任。现任欧洲白内障与屈光外科医师学会（European Society of Cataract and Refractive Surgeons，ESCRS）主席、德国白内障与屈光手术学会秘书长。

导读

2025 ESCRS 临床趋势调研于丹麦哥本哈根第43届 ESCRS 大会期间开展，线上线下同步参与，超2300名眼科医师完成120题问卷。结果用于指导 ESCRS 教育课程与临床趋势系列。

在本期 ESCRS 临床趋势系列中，ESCRS 主席 Burkhard Dick 教授基于2025 ESCRS 临床趋势调研结果，从眼前节与眼后节医师双视角，解读当前与未来视网膜病诊疗趋势。

视网膜疾病患者就诊情况

调研显示，ESCRS 临床医师接诊的视网膜疾病患者数量庞大（图1A）。值得注意的是，在为新生血管性年龄相关性黄斑变性（Neovascular Age-Related Macular Degeneration，nAMD）与糖尿病性黄斑水肿（Diabetic Macular Edema，DME）患者实施玻璃体内注射的医师中，70%并非视网膜亚专科医师（图1B），这反映了欧洲及全球视网膜病诊疗的真实格局。

图片说明：月均视网膜疾病患者接诊量（绿色：视网膜专科医师，紫色：非视网膜专科医师）。干性 AMD / 地图状萎缩（Dry AMD or Geographic Atrophy）：视网膜专科月均接诊46例，非专科30例；新生血管性 AMD（Neovascular AMD）：专科34例，非专科20例；糖尿病性黄斑水肿（Diabetic Macular Edema, DME）：专科37例，非专科26例

图片说明：玻璃体内注射实施医师构成。70%实施玻璃体内注射的医师无视网膜亚专科资质，仅30%为视网膜专科医师

“玻璃体内治疗正越来越多地由非视网膜专科医师实施。”这一趋势与临床大环境一致：抗 VEGF 玻璃体内治疗已成为 AMD、DME 的核心方案，且随人口老龄化需求持续增长。在许多地区，仅靠视网膜专科医师无法满足诊疗需求，必须由综合眼科医师与前节医师广泛参与。

玻璃体内注射的实施主体因国家与医疗体系差异显著：

部分地区仅限医院内视网膜专科医师操作；
部分地区允许甚至鼓励综合眼科医师实施，尤其是使用性价比高的超适应证贝伐珠单抗；
英国部分地区可由经培训护士在严格流程下操作。

上述监管差异显著影响诊疗主体，并造成地区诊疗差异。

转诊模式

转诊模式决定最终接诊医师：

复杂视网膜病患者直接转诊至视网膜专科；
部分患者先转诊至综合眼科（含前节专科），即便当地有视网膜亚专科。

视网膜专科最常接收的转诊病例：复杂 AMD、重度糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR），尤其是曾在无视网膜专科能力的综合眼科初治的患者。

Dick 教授个人经验：转诊多为疑难病例或视网膜脱离（Retinal Detachment，RD）等手术病例。这种模式形成功能平衡：大学视网膜中心处理疑难病例，综合眼科处理常规病例。

干性 AMD 与地图样萎缩

调研估算，约23%的干性 AMD 患者合并地图样萎缩（Geographic Atrophy，GA）。这一数值与临床经验基本吻合，在综合眼科可能略偏高。已发表数据显示，干性 AMD 中 GA 患病率为11%–20%，专科中心因接收晚期病例比例更高。

Dick 教授门诊中，多数干性 AMD 为早中期（玻璃膜疣、色素改变）；确诊 GA 患者多为联合管理或专科转诊。这种转诊模式会降低门诊里的 GA 表观患病率，但从整体人群看，约1/4晚期 AMD 表现为 GA，与23%的调研结果一致。

随着 GA 新疗法问世与临床关注度提升，GA 检出率明显提高，现已被公认为晚期 AMD 常见表现。这凸显早期诊断、规范影像学检查与主动患者管理的重要性。

干性 AMD 诊断工具

调研显示，OCT、眼底彩照、OCT 血管造影（OCTA）是干性 AMD 最常用影像学手段（图2）。

图片说明：干性 AMD / nAMD 诊断技术使用率（绿色：Dry AMD，紫色：nAMD）。OCT：干性 AMD92%、nAMD89%，是两类 AMD 最核心、最常用的诊断工具；眼底彩照（Fundus photos）：干性 AMD55%、nAMD51%；OCTA（OCT 血管造影）：干性 AMD46%、nAMD56%；其他技术：FA（荧光素血管造影）、FAF（眼底自发荧光）、ICG（吲哚菁绿血管造影）等为选择性辅助检查

Dick 教授诊断流程

我通常先进行详细的散瞳眼底检查，并辅以彩色眼底照相，以评估干性 AMD 特征性的黄斑玻璃膜疣与色素改变。眼底照相对于监测病情进展与患者宣教非常有价值，可直观向患者展示玻璃膜疣、萎缩区等可见病变。

OCT 是干性 AMD 诊断与管理中最为重要的检查技术。它可详细评估玻璃膜疣负荷，更关键的是能够检出外层视网膜及视网膜色素上皮（Retinal Pigment Epithelium，RPE）变薄或萎缩。在 GA 病例中，OCT 可清晰显示外层视网膜与 RPE 层缺失；而视网膜内或视网膜下积液则是向新生血管转化的危险信号。

OCTA 作为选择性辅助检查，尤其适用于症状加重或 OCT 结果不明确时。它能够无创显示脉络膜毛细血管，识别亚临床或静止期新生血管，以及单纯干性 AMD 与 GA 中的毛细血管缺血区。

对于疑似 GA 的患者，我还常规行眼底自发荧光检查，因其可清晰标记 RPE 缺失区域，有助于预测疾病进展。

然而，荧光素血管造影并非干性 AMD 的常规评估项目，仅用于以下情况：

OCT 或 OCTA 提示出现新生血管；
或患者无明确原因出现视力突然下降。

nAMD 与 DME

nAMD 诊断工具

调研显示，nAMD 最常用手段同样为：OCT、OCTA、眼底彩照（图2）。Dick 教授临床仍以 OCT 为核心，其他手段选择性使用。

Dick 教授对 nAMD 的诊断流程

当怀疑 nAMD 时，例如中度 AMD 患者出现新发视物变形或急性视力改变，我的第一步是进行高分辨率 OCT 扫描。OCT 可可靠识别活动性脉络膜新生血管（Choroidal Neovascularization，CNV）的特征性征象，包括视网膜内或视网膜下积液、视网膜下高反射物质及色素上皮脱离。除诊断外，OCT 还可指导实时治疗决策与长期随访监测，通常可据此立即启动治疗。

彩色眼底照相有助于记录基线表现，如视网膜下出血或黄斑渗出，并追踪其消退情况，但无法单独确诊 nAMD。

在我的临床诊疗中，OCTA 已被证实是 nAMD 评估中非常有用的补充手段，尽管它尚不能完全替代荧光素血管造影。OCTA 可无创、直接显示 CNV 网，常可在外层视网膜或 RPE 下间隙呈现网状、扇形或树根状形态，提示1型、2型或混合型 CNV 病变。

OCTA 在两种情况下尤其具有价值：

诊断层面：确认 CNV 病灶存在，并评估其大小与位置；
随访层面：患者治疗应答未达预期时。在这些情况下，即使 OCT 仅见少量积液，OCTA 也可显示血管网是否仍有灌注或扩大，提示病变仍处于活动期。

OCTA 的一大优势是无需造影剂，可频繁重复检查。它还能清晰显示无渗漏的“静止期”CNV，而这类病变在仅显示渗漏血管的荧光素血管造影检查中常被遗漏。不过，OCTA 尚无法完全替代造影检查。

总体而言，OCTA 可为结构 OCT 提供重要补充，提供 CNV 血管网的详细解剖信息。在多数病例中，仅结合 OCT 与 OCTA 即可明确诊断，无需初始行造影检查。

我在 nAMD 管理中仍会使用荧光素血管造影，但比以往更有选择性。对于新确诊的 nAMD，我通常至少在基线完成1次荧光素血管造影；若怀疑息肉样或3型（息肉样）CNV，有时会联合吲哚菁绿血管造影，以明确病变类型（典型/隐匿型 vs 1型、2型 CNV），并评估渗漏范围与模式。荧光素血管造影可动态显示病变过程，包括 CNV 相关高荧光及向邻近视网膜的渗漏。

尽管这些信息对记录与治疗规划有帮助，但基于 OCT 的“治疗延长（treat and extend）”方案已广泛应用，意味着通常可仅凭 OCT 结果启动经验性治疗。因此，我不再像早期临床试验中那样，在每次随访时常规行荧光素血管造影检查。

目前，我仅在临床表现难以解释时使用荧光素血管造影，例如：随访中患者视力下降，但 OCT 未见对应积液；或重新评估治疗方案，需判断表观改变是否为遗漏的血管渗漏，或其他可治疗的鉴别诊断。

对于多数临床表现典型的 nAMD，仅凭 OCT 结果即可启动治疗。但诊断不明确时，我仍建议将荧光素血管造影作为初始评估的一部分。

总体而言，调研结果与我的诊疗思路高度一致：以 OCT 及眼底照相为核心，将 OCTA 作为日益重要的辅助手段，荧光素血管造影仅用于疑难病例或验证性检查。

玻璃体内注射药物选择

调研显示，nAMD 与 DME 玻璃体内注射最常用药物为阿柏西普（aflibercept，Eylea）（52%），其次为贝伐珠单抗（bevacizumab，Avastin，26%）、法瑞西单抗（faricimab，Vabysmo，13%）、雷珠单抗（ranibizumab，Lucentis，8%）（图3）。

图片说明：Aflibercept 是当前 nAMD、DME 玻璃体内注射的首选药物

Dick 教授对治疗方案的选择依据：疗效优先，其次为持久性、安全性、价格、报销与患者个体反应。所有获批的抗 VEGF 药物对nAMD和DME均有效，但在临床关键特性上存在差异，会影响用药选择。

阿柏西普因其安全性确凿、药效强、作用持续时间相对更长而备受青睐，有助于延长治疗间隔。若使用一种药物后视网膜下液吸收不佳，更换为阿柏西普或法瑞西单抗等替代药物，可能改善疗效。降低注射频率是医患双方的重要目标，支持治疗延长方案的药物（如8mg 阿柏西普）可提升患者依从性与生活质量。

在常规临床诊疗中，各类抗 VEGF 药物的安全性整体相当。尽管部分医师认为它们在全身暴露量上存在差异，但这类区别在很大程度上仍停留在理论层面；若患者对当前药物应答良好，无明确临床理由则无需换药。

在真实世界临床中，价格、保险与报销政策是治疗决策的主要影响因素。贝伐珠单抗虽为超适应证使用，但凭借显著的成本优势与确切疗效，在众多医疗体系中仍作为一线药物广泛应用。若保险覆盖允许，且以降低注射负担为优先考量，则可优先选用雷珠单抗或阿柏西普等药物。

原研药与生物类似药的选择仍在不断发展。生物类似药具备成本节约潜力，且越来越多的对比数据支持其应用，但临床普及速度相对平缓，部分原因在于医师对成熟药物更为熟悉，且贝伐珠单抗已成为值得信赖的选择。临床中，Dick 教授会在证据充分或报销政策要求时使用生物类似药；若无成本限制，通常更倾向于选择临床经验最丰富的药物。

治疗决策最终需个体化。部分患者优先追求疗效稳定，部分则希望减少注射次数或获得更好视力结局。在玻璃体内注射药物选择中，核心是在最佳视力结局与可及性、成本、患者偏好等现实因素之间取得平衡。

玻璃体内注射

注射操作者

调研数据显示，63%的受访者开展玻璃体内注射操作；值得注意的是，这些操作者中70%未接受过正规的视网膜亚专科培训。尽管如此，88%的受访者表示有信心将玻璃体内治疗纳入日常执业，71%每日开展注射操作。

随着需求不断增长，玻璃体内治疗已成为眼科最常见的手术操作，主要驱动力为 AMD 与糖尿病性黄斑病变的高发病率。因此，注射治疗已成为整个眼科行业的共同职责。如今，许多眼前节与综合性眼科诊所均开展注射操作，甚至白内障手术医师也常设有专用的注射操作室。调研显示仅30%的注射操作者具有视网膜专科背景，这与我在临床中观察到的情况一致。

尽管玻璃体内注射曾被视为视网膜专科医师的专属领域，但过去十年间已发生范式转变。

目前，视网膜内科培训已被纳入眼科住院医师规范化培训体系，使绝大多数眼科医师能够安全开展注射操作。此外，抗 VEGF 治疗的广泛普及，促使基层眼科医师确保为患者提供及时治疗，尤其是在视网膜专科医师资源有限的地区。

“非视网膜专科医师接受并开展抗 VEGF 治疗的速度与自信程度令人惊讶。”医师所报告的自信程度，反映了规范的培训与不断积累的经验；随着操作例数持续增加，该操作确实已成为常规技术。在视网膜专科医师可及性较低的地区，这种模式对于满足日益增长的患者需求至关重要。从医师所报告的操作能力水平来看，这些诊所的医疗质量似乎无需过度担忧。

总体而言，这些数据支持以下结论：玻璃体内注射如今已成为眼科领域的共同工作。该模式提升了治疗的及时性与可及性，加强了眼科从业者之间的协作，使临床医师能够处理常规注射，同时将更复杂的病例恰当转诊。

超越亚专科的视网膜诊疗

综合以上结果提示，玻璃体内注射不应是视网膜专科医师的专属领域。在接受适当培训、积累足够经验并建立保障措施的前提下，综合性眼科医师与眼前节医师均可安全、有效地开展该操作。

随着人口老龄化，抗 VEGF 治疗的需求持续上升。若将玻璃体内注射严格限定于视网膜专科医师，可能造成医疗服务瓶颈与不必要的治疗延误，在视网膜专科医师稀缺的地区尤为明显。允许具备资质的非视网膜专科眼科医师开展玻璃体内治疗，可使患者在就近机构接受及时治疗，这对于挽救 nAMD 等疾病的视力至关重要。

玻璃体内注射是一项标准化的微创操作，无需经过漫长的亚专科进修即可掌握。该操作已常规纳入眼科住院医师培训内容，并通过继续教育、模拟操作实验室与标准化流程不断强化。研究显示，严格遵循操作规范时，非视网膜专科医师的治疗效果与视网膜亚专科医师相当。

该模式体现的是协作医疗而非竞争。视网膜专科医师在处理复杂疾病与开展玻璃体视网膜手术方面仍不可或缺，而常规玻璃体内治疗可安全地下放至基层。这种模式使视网膜专科医师能够专注于前沿与创新治疗，同时提升整体医疗体系的服务能力。

非视网膜专科医师适合开展玻璃体内注射，也反映了统一的医学教育体系。眼前节医师常接诊合并视网膜病变（包括 DR 与 AMD）的患者，可在合理范围内为患者提供连续性医疗服务。质量控制、清晰的转诊路径与持续教育是该模式得以持续的关键。

最终目标十分明确：提供及时、高质量的医疗服务，实现患者最佳预后。只要坚守医疗标准，操作者的亚专科头衔远不如医疗服务的质量、安全性与效率重要。

执业场所

调研数据显示，玻璃体内注射更常在医院内诊所（私立与公立）开展；而未开展注射操作的受访者更多就职于企业所有诊所或学术机构（图4）。

图片说明：玻璃体内注射开展场所分布（绿色：开展注射；紫色：不开展注射）。公立医院（Public hospital）：31%医师开展注射；私立医院（Private hospital）：23%医师开展注射；医师自营诊所（Surgeon-owned clinic）：20%医师开展注射；企业自营诊所（Corporate-owned clinic）：仅6%医师开展注射

以下因素可解释这一分布特点：医院在结构与流程上通常具备支持玻璃体内注射服务的条件。医院药房可负责药品的订购、储存与配制，这对于 bevacizumab 等超适应证用药或生物类似药尤为重要。这降低了个体医师的行政负担与经济风险，相比之下，私立诊所医师往往需要先行垫付药费，再等待报销。

部分医疗体系规定，玻璃体内注射仅可在认证中心开展，而认证中心多为医院或专科医疗机构。医院通常设有专用操作室、成熟流程与经过培训的辅助人员，能够满足无菌要求，更易将注射服务整合至日常临床工作流程。

不同执业场所的患者构成也存在差异。大型公立医院与转诊中心接诊的 AMD、DR 等视网膜疾病患者数量自然更多，使玻璃体内治疗成为常规服务。相比之下，在企业屈光中心或纯学术岗位工作的眼科医师，接诊需要注射治疗的患者较少，通常会将视网膜疾病转诊至亚专科。

机构理念进一步影响执业模式。医院通常采用“诊断即治疗”模式，在资源允许时鼓励院内综合诊疗。相反，企业或保险导向的机构更倾向于将患者转诊至外部视网膜专科团队，尤其是在报销政策更侧重其他操作时。

最后，人员配置与工作流程至关重要。许多医院设有专用注射门诊或固定操作日，由多学科团队支持，提升效率与患者流转效率。在英国等部分地区，经过严格培训的护理人员在规范流程下甚至可开展注射操作。

综合以上因素，医院环境尤其适合开展玻璃体内治疗，这也解释了为何更多注射操作者在该类机构执业。

培训背景

调研发现，开展注射操作的医师更有可能接受过一定的视网膜相关培训，尽管仅30%为正式视网膜亚专科医师。许多受访者报告接受过角膜/眼前节亚专科培训（图5）。

图片说明：注射医师的亚专科培训背景（绿色：开展注射，紫色：不开展注射）。62%开展注射的医师背景为角膜/外眼病/眼前节，屈光手术、青光眼、视网膜等亚专科医师也广泛参与注射操作。大多数开展注射操作的医师接受过一定的视网膜相关培训，但仅30%为视网膜亚专科医师

现代眼科培训项目已包含大量玻璃体内注射实操经验。住院医师在规培期间常规轮转视网膜门诊，管理 AMD 与 DME 患者，并在监督下完成玻璃体内注射。因此，玻璃体内治疗已成为熟悉的标准化操作，而非亚专科专属技能。

在许多执业场景中，尤其是在团队或医院环境下，眼前节医师最初在视网膜专科同事指导下开展注射操作。导师带教、联合门诊与清晰的转诊路径，在病例复杂度提升时为医师提供诊疗支持与信心。

继续教育进一步强化操作能力。ESCRS、AAO 等大型学术会议的模拟操作实验室、专题课程与专场讲座，越来越多地面向非视网膜专科医师开设视网膜内科内容。这些培训强化了最佳诊疗、并发症处理与不断更新的治疗策略。

标准化临床流程同样发挥关键作用。nAMD、DME 等疾病的标准化路径，使非视网膜专科医师能够自信地提供循证医疗，同时明确的升级转诊标准确保恰当转诊。

经验仍是核心因素。随着注射例数增加，操作信心随之提升。调研显示，非视网膜专科医师月均开展约50例注射，提示许多医师已积累充足的实操经验。结合影像学设备、导师指导与规范流程，能够保障安全有效的诊疗。

“现代眼前节医师本身就是‘复合型’医师 —— 能够以药物治疗常见视网膜疾病。”

注射量

视网膜专科医师报告月均开展90 例玻璃体内注射，无视网膜亚专科背景的受访者月均约50例（图6）。

图片说明：谁在给患者进行抗 VEGF 注射。非视网膜专科医师：以低量（1-20例/月）常规注射为主，月均仅46例，42%完全不开展，是基层常规诊疗的补充力量。视网膜专科医师：以中高量及以上注射为主，月均80例，仅19%不开展，承担了绝大多数高量、复杂病例的注射治疗

这一差异反映了病例构成与执业模式的不同。视网膜专科医师通常处理更复杂、双眼受累或难治性疾病，需要频繁治疗。因此，其门诊以高流量注射诊疗流程为核心构建。

综合性与眼前节眼科医师通常将玻璃体内治疗与其他临床工作结合，常将注射集中在特定时段。尽管注射量较低，通过合理组织仍可保持高质量医疗服务。

高流量注射服务需要精简流程，包括专用操作室、培训到位的人员、高效的患者准备与完善的预约系统。低流量诊所初期可共享资源，但随着需求增加，通常会采用类似的效率优化策略。

最终，高流量与中等流量模式均可实现优异疗效。调研结果反映的是组织管理现状，而非医疗质量差异。

视网膜诊疗信心

调研显示，88%开展注射的医师对将玻璃体内治疗纳入执业充满信心，81%对 nAMD 与 DME 的治疗决策有信心。如此高的信心水平令人鼓舞，这可能得益于执业层面的关键支持条件。

如今许多诊所已为常见视网膜疾病制定标准化路径，为非视网膜专科医师提供清晰的循证指导，例如新发 nAMD 启动抗 VEGF 治疗的指征、延长给药间隔的标准。在我的执业机构中，已制定 DME 管理流程图，明确抗 VEGF、激光与激素的使用时机，确保决策一致且自信。

拥有优质影像学设备，使非视网膜专科医师与视网膜专科医师具备同等的信息基础。每次随访时高质量的 OCT 可清晰显示积液状态，血管造影可确认非典型表现。这避免了非视网膜专科医师“盲目诊疗”，进一步增强信心。

部分大型诊所与医院还通过让医护人员与青年医师在视网膜内科门诊轮转数周，开展视网膜诊疗培训。在我院，我们定期举办 AMD 进展、糖尿病眼病等主题讲座。当全体人员知识同步更新时，医师运用知识时更具信心。简化的注射流程使医师能够专注于临床决策，而非操作准备，间接增强信心。

此外，良好的疗效最能强化信心。当非视网膜专科医师管理 nAMD 与 DME 患者并观察到理想疗效时，这种成功本身即可建立信心。

调研受访者的高信心水平，可能反映了其执业环境具备标准化诊疗路径、高质量影像学设备、进阶培训与成功疗效记录。

注射治疗依从性

平均而言，受访者估算接受玻璃体内注射的患者中，15%未完全遵从治疗方案。根据我的临床经验，依从性/坚持度是长期存在的挑战；结合经验与临床研究，我认为真实非依从率略高于15%。一种解释是，这15%可能仅涵盖完全脱落或频繁失访的患者。若采用更宽泛的标准，例如延长随访间隔、初始注射后脱落的患者，真实非依从率可能接近20%–30%。

视网膜专科文献反复证实，许多真实世界患者中，依从性差与治疗不足会导致视力预后不佳。这些研究指出，治疗负担与全身性障碍是患者中断治疗的原因。以下方法可优化依从性，核心均为减轻患者负担。

患者教育

从初始就诊即确保患者或照护者理解，抗 VEGF 治疗是长期方案，而非一次性干预，类似于高血压、糖尿病等慢性病，但对保护视力至关重要。

可借助视觉工具（如治疗前后 OCT 图像）强化这一信息，展示依从性带来的切实获益。强调失访可导致永久性视力丧失，这一后果部分患者可能未充分认识。早期建立长期治疗关系有助于统一预期。部分医师会采用“治疗协议”进行规范化管理，我通常会获取患者的口头承诺。

预约管理

实施结构化预约，例如每次注射后立即预约下次就诊，并为患者提供书面提醒。就诊前数日通过电话或自动短信提醒。我的经验是，让家属（尤其是老年患者）参与可提升就诊率，我们常会向指定亲属发送提醒。部分诊所会主动电话随访失访患者，重新预约，并重点提醒持续治疗的价值。

灵活治疗方案

非依从性的主要驱动因素是就诊频率。在安全前提下，我采用治疗延长方案，若患者应答良好，可将间隔延长至8周、10周甚至12周。另一种选择是地塞米松等激素植入物，但此类植入物存在潜在副作用，需个体化评估。法瑞西单抗等新型长效药物与正在研发的端口给药系统，有望通过延长给药间隔进一步减轻治疗负担，提升长期依从性。

个体化照护

许多患者无自驾能力，对此我们会根据需要与家属或社会服务机构协作，包括为患者开具证明以申请辅助服务。将多次医院就诊合并在同一天也十分有帮助。

患者情绪状态是另一项因素，部分患者会因感觉病情无改善或操作不适而气馁。接纳这些担忧，并强调病情稳定、视力维持等积极结果均为有意义的成功。对于部分患者，注射前给予小剂量抗焦虑药物可提升耐受性与继续治疗的意愿。

因此，通过减轻治疗负担，可避免部分患者中断治疗。尽管我们尽最大努力，仍有部分患者因现实生活障碍而脱落。令人鼓舞的是，长效注射剂、基因治疗等新兴疗法未来有望缓解依从性挑战。

新兴视网膜治疗认知度

调研揭示了临床医师对新兴视网膜治疗的认知缺口（图7）。对于较少研读视网膜文献的眼前节医师而言，紧跟视网膜诊疗进展确实具有挑战性。

图片说明：对未来 AMD 新疗法患者结局影响的认知：仅60%医师有强/很强理解，40%医师理解不足；对干性 AMD/GA 进展新疗法的认知：仅40%医师有强/很强理解，60%医师理解不足。这凸显了继续教育、学术推广的必要性

有许多优质资源可弥补这一缺口。大型学术会议仍是了解视网膜进展的最佳途径之一。例如近期在巴黎举办的 EURETINA 会议，展示了视网膜诊疗的最新进展。综合性眼科会议中，视网膜相关内容也日益增多。近年来，ESCRS 与 EURETINA 联合举办研讨会，面向非视网膜专科医师讲解视网膜主题，包括 AMD 生物标志物与新疗法。许多会议（如 ESCRS）现已提供会议录像，进一步提升可及性。

专业学会常提供通讯、出版物与邮件提醒订阅，获取最新进展。EURETINA 向会员开放全部在线资源。此外，随着新疗法逐步确立，相关学会常发布指南或共识声明，例如 DME 中激素植入物的使用建议。许多学会还提供播客或网络研讨会，我近期发现这是在出行或多任务处理时学习的极佳方式。

视网膜领域内自主交流是另一项重要资源。EURETINA 官网、病例俱乐部、AAO 的 ONE Network、ASRS 视网膜图像库等平台，提供病例学习与新疗法更新。扩大这些资源的免费开放范围，可进一步支持眼前节医师的教育。

定期研读文献同样至关重要。《Ophthalmology》《Retina》《Ophthalmology Retina》《AJO》等期刊发表临床试验、长期安全性研究与综述。我至少会阅读重大新研究的摘要、概要或社论，以理解研究背景。视网膜专科出版物与杂志也定期发布新兴疗法增刊，提供高效的知识更新途径。

最后，与视网膜专科医师交流共通的患者病例同样具有价值。将超出自身能力的患者转诊至视网膜专科时，可询问专科医师的临床思路与预后判断。视网膜专科医师通常了解非专科医师可能缺乏完整背景，因此书面反馈关键决策会很有帮助。以视网膜专科医师为主讲的“午餐学习会”等活动，是开启对话的良好方式。

玻璃体视网膜手术

调研数据显示，19%的受访者每月开展原发性视网膜脱离（Retinal Detachment，RD）手术，29%在过去一年内开展过玻璃体切割手术。乍看之下，这些数值令我意外，因为 ESCRS 成员主要为白内障与屈光手术医师，而非视网膜专科医师，而玻璃体视网膜手术通常被视为经过进修的视网膜专科医师的领域。

考虑到欧洲执业环境的显著差异与 ESCRS 会员的国际构成，这些数据更易理解。尤其在农村地区，经过正规培训的玻璃体视网膜外科医师资源可能有限甚至缺失，综合性眼科医师常需处理多种视网膜手术。

另一个可能因素是我们这一代“传统”眼科医师，在亚专科化程度较低的时代接受培训，能够处理眼科全领域疾病、视网膜激光操作甚至视网膜手术。许多医师仍保持广泛的执业范围，尽管不自称视网膜专科医师，但具备开展玻璃体视网膜（Vitreoretinal，VR）手术的技能与信心。在我的执业中，我也开展玻璃体切割与 RD 手术，许多同期接受培训的同事亦是如此。

话虽如此，在医疗资源丰富地区执业的年轻亚专科医师中，眼前节医师开展 VR 手术已越来越少见，这也解释了为何每月19%的 RD 手术率最初令我觉得异常偏高。

对“VR 手术”术语的理解差异也可能产生影响，部分受访者可能将有限的或门诊操作（如眼前节玻璃体切割、飞蚊症玻璃体切割、黄斑前膜剥离）计入，这些操作被合理视为玻璃体切割术。调研未明确区分复杂视网膜手术与简单玻璃体切割病例。社区内非视网膜专科医师越来越多地采用微创系统开展门诊飞蚊症玻璃体切割。

即使存在以上前提，每月开展 RD 手术的受访者比例仍令人惊讶。这可能反映了医师持续接触多种后部眼病，也提示部分受访者具备双重培训背景，即同时完成眼前节与眼后节进修。

这些结果强调，在特定场景下，医师仍需具备灵活广泛的技能。VR 手术技术难度高，需要丰富经验与系统培训。尽管如此，数据显示，即使在以眼前节医师为主的会员中，仍有相当比例的医师持续开展眼后节操作。

视网膜诊疗未来

现有医疗体系与人口趋势强烈提示，需尽可能培训更多年轻眼科医师以满足未来需求。欧洲人口持续老龄化，视网膜疾病（尤其是 AMD）患病率不断上升，目前欧盟 AMD 患者已超3400万，视网膜专科医师需求巨大且将持续增长。更严峻的是，欧盟12个国家中，超40%医疗从业者年龄超过55岁，预示即将到来的退休潮，而现有培训体系难以弥补这一缺口。

同时，每位视网膜专科医师的临床服务能力正在下降，部分原因在于工作生活平衡理念的转变。视网膜培训路径仍以医院为核心，而真实世界需求已远超三级医疗中心。因此，视网膜诊疗的核心环节（尤其是玻璃体内注射治疗）不能成为视网膜专科医师的专属领域。

相反，增殖性玻璃体视网膜病变相关 RD、黄斑裂孔手术等复杂视网膜疾病，由经验丰富的视网膜专科医师开展疗效更佳。随着手术复杂度与技术不断进步（包括 3D 平视可视化、超广角成像、超微创玻璃体切割、新兴视网膜下基因治疗），这一点尤为明确。因此，医疗体系正将复杂 VR 手术集中至指定卓越中心，进一步明确高端 VR 手术应属于亚专科医师的执业范畴。

然而，综合性与眼前节医师仍将在玻璃体内治疗患者管理中发挥关键作用。他们也必须保留处理急症的能力，例如玻璃体切割术后急性高眼压的前房穿刺、白内障术后晶状体碎片残留的眼前节玻璃体切割。这些 VR 技能至关重要。令人鼓舞的是，综合性医师与视网膜专科医师之间的沟通与转诊路径不断改善，实现更顺畅的诊疗衔接与更优的患者体验。

总体而言，这一不断演进的模式保障了患者安全，提升了亚专科水平，推动眼科领域可持续的人力规划。持续向更高程度亚专科化、结构化协同管理、专属视网膜专科照护方向发展，是未来以患者为中心、最具韧性的策略。

“全能型医师”的时代似乎越来越过时，在我看来，这反映了本专业的重大进步。