罗素霞教授：“升白”有道，护航无虞，推动肿瘤支持治疗从经验走向规范的实践探索

罗素霞教授：化疗引起的中性粒细胞减少（CIN）是肿瘤治疗中非常普遍的一类并发症。根据中国抗癌协会化疗专业委员会发布的《中国肿瘤化疗相关骨髓抑制及临床管理现状调研报告》，我国化疗患者中，化疗相关骨髓抑制（CIM）的发生率高达44.2%，其中最值得我们关注的CIN，其占比达到了30.8%^[1]。

这个数字背后，是对患者治疗和生存的直接威胁。首先，CIN会直接“打乱”我们的治疗计划，数据显示，它导致了37.3%的患者化疗药物剂量降低，39.1%的患者化疗周期被迫推迟。这种治疗强度的不足和周期的拖延，无疑会影响最终的治疗结局和患者的长期生存。更危险的是，CIN还可能导致中性粒细胞减少性发热（FN），这是一种肿瘤科的急症，会显著增加感染风险、出血风险，严重降低患者的生活质量。

从另一个维度看，CIN/FN的发生也给患者家庭和医疗系统带来了沉重的负担。有统计表明，在非霍奇金淋巴瘤、肺癌及乳腺癌中，每发生一次FN，就意味着感染风险和抗菌药物使用量的增加，并可导致平均住院时间延长6天以上。这极大地加重了患者的经济负担和时间成本。对于医院而言，这也意味着床位周转速度减慢，医疗资源挤兑，影响了医院整体的运行效率和社会效益。因此，无论从患者还是医院的角度，做好中性粒细胞减少的管理都具有至关重要的临床意义。
然而，目前在国内，尤其是在基层机构，CIN的管理还存在两大关键问题：一是诊断不及时，二是预防观念不足。

具体来说，首先，很多基层医疗机构对血常规的检测频率不够，许多接受中高危化疗方案的患者仅在每个周期化疗前才查一次血，错失了化疗后7-14天中性粒细胞最低值的关键监测窗口。同时，患者教育的缺失也导致他们对发热的警惕性很低，化疗后没有测量体温的习惯，即便出现了FN的早期症状也可能延迟就医。更有甚者，部分基层医生可能将早期发热误判为普通感冒，从而延误了G-CSF治疗的最佳启动时机。

其次，在预防层面，部分医生在化疗开始前，可能忽视了对治疗方案CIN风险的系统评估，因此未能对高风险患者进行规范性的G-CSF预防性用药，也就是我们常说的一级预防，这是一种“亡羊补牢”式的管理，效果远不及“防患于未然”。

罗素霞教授： 推动“规范化升白”，绝不能仅仅依靠医生的个人经验，它必须是一个自上而下的系统性工程，需要医院层面进行顶层设计和强力推动。我认为可以从以下三个方面着手：

第一，制定规范化的“升白治疗临床路径”。 这是基础。需要由肿瘤科、药学部、护理部等多学科专家团队（MDT）牵头，基于国内外最权威的指南和最新的循证医学证据，共同制定出一套覆盖预防性升白（一级/二级预防）和治疗性升白的详细标准。这个路径必须是可操作、可量化的，要明确针对不同瘤种、不同化疗方案风险等级（高、中、低）、不同患者个体因素（如年龄、合并症、既往骨髓抑制史等），给出精准的升白药物选择时机、剂量、疗程和停药标准。

第二，建立标准化的培训与教育体系。 有了路径，还要确保每个人都会走。医院应该基于这套规范路径，对所有新入职的医生、护士、药师进行标准化培训。同时，要定期组织全院或科室层面的指南更新解读、典型案例分析会，在整个院内营造一种“规范先行”的临床管理文化和共识。

第三，建立强有力的质控监测与反馈机制。 这是保障。我们需要将一些关键指标，比如“高危方案一级预防使用率”、“FN发生率”、“升白药物使用合理性评价”等，纳入科室及医生的考核体系中。通过信息化手段定期对这些数据进行监控、分析和报告，并及时反馈给各个临床科室，让他们看到自己的数据，进行内部讨论和改进。对于疑难病例，则需要定期组织MDT讨论，复盘特定情况下的CIN/FN管理，在实践中不断强化规范意识。

总而言之，通过“制定规范路径、强化培训教育、实施有力质控”这三驾马车的并驾齐驱，是保障规范化升白治疗真正在临床落地生根的关键。

罗素霞教授：“用药闭环追踪”这个概念非常好，它是将规范化落到实处的具体抓手。在升白药物的管理中，我们必须实现从“医嘱开具”到“疗效反馈”的全过程闭环，确保每一步都有据可循、安全可靠。

首先，在处方开具与药师审核环节，这是闭环的起点。 医生开具处方必须严格遵循药物说明书，并结合适应症（是预防还是治疗）、化疗方案的风险等级、患者自身的风险因素等关键信息。以长效升白药物为例，比如艾贝格司亭α的说明书就明确了其可在化疗结束后24小时内给药，这就为我们临床尽早进行干预提供了高级别的证据和依据。临床医生应根据具体药品的特性和患者情况，选择最佳的给药时机。药师则需要对医嘱进行前置审核，把好第一道关。

其次，在配置配送及执行给药环节，这是闭环的关键过程。 整个流程都应保证全程可追溯。通过信息化手段，准确核对患者信息、药品信息、剂量、给药途径与时间，并对执行过程进行详细记录，最终实现从药房到病床的全流程闭环追溯。

最后，在用药后的疗效与不良反应追踪环节，这是闭环的终点，也是下一个循环的起点。 我们需要对患者用药后的血常规结果进行系统性的记录和比对，以评估升白治疗的实际效果。同时，要建立主动、高效的不良反应收集、分析与评价机制，特别是针对骨痛、发热、过敏反应等升白药物相关的特殊不良反应，系统应能提示医护人员重点关注，并评估其与药物使用的相关性。

总的来说，“规范化升白”的管理，必须强调“以患者为中心”，以指南、共识、说明书为指引，基于清晰的诊疗标准和路径，再有效利用信息化手段，实现全流程的嵌入、监控和追溯。这需要构建一个跨部门的高效协作机制，最终形成一个安全、高效的管理闭环。而且，这套体系的价值远不止于“升白”治疗。它可以推广应用于其他的支持治疗乃至抗肿瘤治疗本身。我们最终的目标，是为肿瘤患者打造一个安全、规范、高效、可追溯的医疗环境，为他们提供更优质的诊疗服务。