在前列腺癌诊疗领域，外科技术的更迭与系统治疗手段的突破正共同推动临床模式向“个体化全程管理”跨越。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）已成为控瘤与功能保留的核心手段，而面对晚期患者，骨健康管理与多学科协作（MDT）的重要性也日益凸显。肿瘤资讯特别邀请北京大学第一医院姚林教授结合国际前沿进展与临床实践，就如何实现手术精准分期、晚期患者骨健康防护以及未来外科诊疗的智能化变革进行了深度分享，旨在为临床医生提供更具全局观的诊疗视角。
北京大学第一医院泌尿外科副主任
中央高校青年教师科研创新能力支持项目（U40）
国家“万人计划”青年拔尖人才
中华医学会泌尿外科分会青委
北京市医学会泌尿外科分会青委副主委
中国医学装备协会泌尿外科分会常委
北京医学会泌尿外科分会机器人学组委员
中国自动化学会医学机器人专业委员会委员
北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会委员
构建RARP围手术期闭环：从精准分期到功能康复的全程衔接
近年来，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）在控瘤效果、尿控功能保留及性功能康复方面持续迭代。您长期深耕机器人外科技术前沿，能否请您分享，在全程管理视角下，根治性手术应如何与术前精准分期、术后功能康复及辅助治疗实现无缝衔接？
姚林教授：目前，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）已经成为前列腺癌根治术的主流方式。在全程管理视角下，根治性手术早已不再是一个孤立的治疗动作，而是承前启后的核心枢纽。为实现患者的全程管理，我们需要从以下三个维度来构建诊疗闭环：
首先，术前精准分期是定制化手术策略的基石。除了多参数MRI（mpMRI）在局部分期中的核心地位外，新型分子影像如PSMA PET/CT的引入极大提升了高危前列腺癌初始分期的准确性。proPSMA研究证实，PSMA-PET/CT在高危患者中的诊断准确性显著优于常规影像[1]。
其次，术中技术优化与术后早期康复需双管齐下。在术中，为了在控瘤与功能保留间取得最优平衡，我们可以应用NeuroSAFE（术中神经血管束邻近冰冻切片）技术进行实时切缘评估，这不仅提高了神经保留率，还在最新临床试验中被证实能显著改善患者术后12个月的性功能（IIEF-5评分）和早期尿控[2]。在术后康复方面，必须前置康复理念：术前即启动盆底肌训练（PFMT）并持续至术后，拔管后立即启动PDE5i（如西地那非）规律用药结合真空勃起装置（VED）进行阴茎康复，早期干预是功能恢复的关键。
最后，基于病理及分子的术后辅助/挽救治疗决策。传统观念倾向于对具有不良病理特征的患者进行常规辅助放疗，但近年来多项前瞻性研究（如RADICALS-RT）一致表明，对于具有不良病理特征（pT3/切缘阳性）但PSA未检出的患者，采用“PSA严密监测+早期挽救性放疗”策略，其在无事件生存率上与辅助放疗无显著差异，且能大幅避免过度治疗带来的泌尿生殖道和肠道毒性[3]。因此，我们必须将手术病理结果与实验室检查结果深度整合，为患者做辅助治疗的精准“加减法”。
MDT协作下的晚期管理：减瘤手术价值与骨健康全方位守护
随着新型内分泌治疗、PARP抑制剂及核素治疗等系统治疗手段的涌现，晚期前列腺癌的诊疗格局正经历深刻重塑。您认为外科医生应如何与内科、放疗科等多学科团队协同，为晚期前列腺癌患者构建个体化的全程管理路径？
姚林教授：面对晚期前列腺癌治疗手段的逐渐丰富，外科医生必须打破“唯手术论”的壁垒，深度融于多学科协作（MDT）体系中，在系统治疗的框架下寻找外科干预的精准切入点。
第一，在晚期系统治疗框架下，发挥外科减瘤手术的价值。在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）阶段，如ARASENS和PEACE-1等研究确立了三联治疗（ADT+多西他赛联合达罗他胺或阿比特龙）的地位[4, 5]；在mCRPC阶段，核素治疗（如镭-223、177Lu-PSMA-617）以及PARP抑制剂也带来显著生存获益[6-8]。这些强效系统治疗之外，对于寡转移患者，外科减瘤手术（减瘤性前列腺切除术）的价值也日益凸显。一项荟萃分析显示，相较于标准治疗方案（ADT联合全身性抗癌治疗），减瘤性前列腺切除术在寡转移mHSPC患者中可改善总生存期（OS）和癌症特异性生存（CSS）[9]。但减瘤性前列腺切除术的应用价值仍需在随机对照试验中进一步验证。
第二，高度重视并主导晚期患者的“骨健康”管理，防范骨相关事件（SRE）。骨转移占前列腺癌转移部位的88.7%[10]，骨转移引发的骨相关事件（SREs）显著影响患者生存与生活质量。外科及MDT团队应树立“骨转移一经确诊，即刻干预”的理念，尽早规范应用骨靶向药物。研究证实，骨靶向药物RANKL抑制剂地舒单抗，在骨转移治疗中占据核心地位，其可抑制破骨细胞活性，延缓骨转移灶的局部骨破坏，有效的预防和延缓SREs发生，提高患者生活质量[11]。此外，PEACE-3研究也打破了骨靶向药物仅用于预防SRE的“传统认知”，该研究显示在系统治疗的基础上联用骨靶向药物组，相较于不用骨靶向药物组可直接延长前列腺癌患者生存期[12]。外科医生在骨转移MDT中也承担着特定功能：对于承重骨病理性骨折、脊髓压迫或脊柱不稳患者，需及时行固定术、置换术或神经松解术以恢复骨骼稳定性、解除神经压迫[13]。因此，外科医生需要与肿瘤内科与核医学科等多科室紧密配合，保证晚期患者的骨健康和整体生存预后。
第三，作为精准医学的“探路者”，为靶向治疗提供高质量标本。晚期mCRPC患者的基因检测（如同源重组修复基因突变）是使用PARP抑制剂等精准治疗的前提。外科医生在原发灶活检、转移灶穿刺（如CT引导下骨活检）中扮演关键角色，直接决定了多学科团队能否为患者精准匹配靶向药物。
驱动技术“四化”变革：展望前列腺癌外科诊疗新维度
前列腺癌诊疗正加速迈入精准医学时代。展望未来，您认为前列腺癌外科诊疗的核心突破点将聚焦于哪些维度？在构建以患者为中心的全程管理体系中，外科医生应如何重新定位自身角色，以实现生存获益与生活质量的双重优化？
姚林教授：展望未来，前列腺癌外科诊疗将迎来一场由底层技术驱动的“四化”变革：精准化、可视化、微创化与智能化。我认为核心突破点主要聚焦于以下几个前沿维度：
首先是术中增强现实（AR）与智能导航技术的普及。我们正从基于MRI的“认知导航”迈向“可视化精准手术”。如前瞻性RIDERS试验证实，基于3D AI-AR引导的机器人手术，通过将术前mpMRI构建的3D虚拟模型叠加到术中内窥镜视野，精准定位肿瘤位置和可疑包膜外侵犯区域，并在保留的神经血管束水平进行AR引导的选择性切除活检，不仅实现了更精准的肿瘤识别（活检阳性率52% vs. 13%），使总体切缘阳性率显著降低（22% vs. 39%），同时还显著提升了12个月尿控率（91% vs. 71%）[14]。
其次是液体活检（如ctDNA）在围手术期的深度应用。ctDNA作为微小残留病灶（MRD）的“分子哨兵”，有望成为术后辅助治疗决策的分子分水岭。未来我们可能不再仅凭病理分期，而是根据术后ctDNA的阴阳性，来精准指导挽救治疗的升阶或降阶[15]。
面对这些技术变革，外科医生必须完成从“手术执行者”向“MDT全程管理”的角色重塑。在以患者为中心的体系中，手术台上展现的技术精湛固然重要，但同等重要的是：我们能否熟练整合AI工具、PSMA PET及基因组数据来规划最佳路径；能否前瞻性地管理患者的术后康复与骨健康；以及能否在MDT中平衡肿瘤学控制与功能保留。只有具备这种全局观，外科医生才能真正助力患者实现“活得更长、活得更好”的双重优化。
[1] Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ, et al. Prostate-Specific Membrane Antigen PET-CT in Patients With High-Risk Prostate Cancer Before Curative-Intent Surgery or Radiotherapy (proPSMA): A Prospective, Randomised, Multicentre Study. Lancet. 2020;395(10231):1208-1216.
[2] Dinneen E, Almeida-Magana R, Al-Hammouri T, et al. Effect of NeuroSAFE-guided RARP Versus Standard RARP on Erectile Function and Urinary Continence in Patients With Localised Prostate Cancer (NeuroSAFE PROOF): A Multicentre, Patient-Blinded, Randomised, Controlled Phase 3 Trial. The Lancet. Oncology. 2025;26(4):447-458.
[3] Parker CC, Petersen PM, Cook AD, et al. Timing of Radiotherapy (RT) After Radical Prostatectomy (RP): Long-Term Outcomes in the RADICALS-RT Trial (NCT00541047). Annals of Oncology : Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 2024;35(7):656-666.
[4] Smith MR, Hussain M, Saad F, et al. Darolutamide and Survival in Metastatic, HormoneSensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142. DOI:10.1056/NEJMoa2119115.
[5] Fizazi K, Foulon S, Carles J, et al. Abiraterone Plus Prednisone Added to Androgen Deprivation Therapy and Docetaxel in De Novo Metastatic CastrationSensitive Prostate Cancer (PEACE-1): A Multicentre, OpenLabel, Randomised, Phase 3 Study With a 2×2 Factorial Design. Lancet. 2022;399(10336):1695-1707. DOI:10.1016/S0140-6736(22)00367-1.
[6] Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha Emitter Radium223 and Survival in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med. 2013;369(3):213-223. DOI:10.1056/NEJMoa1213755.
[7] Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium177PSMA617 for Metastatic CastrationResistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2021;385(12):1091-1103. DOI:10.1056/NEJMoa2107322.
[8] Hussain M, Fizazi K, Shore ND, et al. Metastatic HormoneSensitive Prostate Cancer and Combination Treatment Outcomes: A Review. JAMA Oncology. 2024;10(6):807-820. DOI:10.1001/jamaoncol.2024.0591.
[9] Rajan K, Parmar K, Rajamoorthy SI, Geraghty R, Whyte E, Rai BP. Role of Radical Prostatectomy in Oligo-Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2025 Aug 24;17(17):2757.
[10] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2025, 46(11):801-815. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20250901-00366.
[11] Fizazi K, Carducci M, Smith M, et al. Denosumab Versus Zoledronic Acid for Treatment of Bone Metastases in Men With CastrationResistant Prostate Cancer: A Randomised, DoubleBlind Study. Lancet. 2011;377(9768):813-822. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62344-6.
[12]https://www.urotoday.com/conference-highlights/eau-2025/eau-2025-prostate-cancer/159170-eau-2025-sub-group-analysis-from-eortc-gucg-1333-peace-3-an-eortc-cti-cuo.html
[13] 南方护骨联盟前列腺癌骨转移专家组. 前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2023版)[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2023, 17(3):201-208. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2023.03.001.
[14] Porpiglia F, Checcucci E, Volpi G, et al. Artificial Intelligence 3D Augmented Reality-Guided Robotic Prostatectomy Versus Cognitive MRI Intervention: Results of the Prospective Randomized RIDERS Trial. European Urology. 2025;:S0302-2838(25)04733-5.[15] Sighinolfi MC, Pallotta G, Del Re M, et al. Liquid Biopsy in Non-Metastatic Prostate Cancer: Clinical Evidence and Future Directions. Cancers. 2026;18(5):800.
排版编辑：肿瘤资讯-WJH
2026-07-15
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