“一个买方垄断的市场，一定会把创新药打到地板价。如果保险公司多家竞争，是否为创新药支付就会成为吸引投保人的一个重要手段。培育出一个多家买方的市场，有利于促进创新药市场的充分竞争，有利于更好地实现创新药的临床价值。”这是中国药政改革的前操盘手毕井泉，在第九届医药创新与投资大会上的观点。毕井泉认为，发展商业医疗保险能够满足人民群众多层次医疗消费需求，也为创新药支付开辟新的渠道。反过来看，自费市场的出现是商业医疗保险发展的前提。人们有了自己支付的压力才会有参加商业医疗保险的愿望。在他看来，要想构建生物医药产业的市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个市场化、法治化、国际化的稳定的、可预期的市场环境，商业医疗保险的发展至关重要。截至目前，我国批准的创新药占到全球的14%，在研新药数量占到全球的35%。2023年在研新药项目对外转让技术94起，成交金额430亿美元。通过仿制药质量疗效一致性评价的品规1万1千多个，覆盖1386个品种。生物医药产业发展有了一个很好的基础。在这个市场上，需要多个卖方和多个买方的参与，并在竞争中形成市场价格。市场的卖方就是众多的创新药企业。专利制度的设计就是激励发明创造，激励更多的创新型企业进入市场。同时鼓励企业挑战专利，专利到期后允许仿制，促进市场竞争。创新药市场的买方包括患者、医生、医院、医保机构。患者作为最终消费者，需要按医生处方消费。我国的医生绝大部分在医院执业，创新药采购权在医院。为了平衡患者的医药费负担，由医疗保险机构代患者支付部分医药费用。因此医疗保险机构就成为决定创新药价格的一支重要力量。数据显示，我国基本医保覆盖率已经高达95%以上，城乡职工和居民都是基本医保的投保人，但基本医保筹资数额有限，尤其是居民医保人均筹资额不到职工医保的1/6。自上世纪90年代建立职工基本医疗保险制度以来，商业健康险应运而生，但发展始终不温不火，近两年增速明显放缓。截至2023年，我国商业健康险市场保费规模已达9035亿元，比上年增长4.4%。重疾险新单保费收入已连续5年下滑，2023年收入预计仅有200亿元。在毕井泉看来，当前，发展商业医疗保险，要努力研究解决定位不清晰、数据获得难、医疗服务监督难、管理体制不顺等诸多问题。为此，毕井泉认为，发展商业医疗保险要明确基本医疗保险“保基本”的内涵和外延。“‘保基本’不应该按照药品价值区分，也不宜把高价值治疗手段一概排除在基本医保之外。”毕井泉强调。具体来说，基本医保支付的应该是投保人看普通门诊、吃仿制药及标准治疗药物、住普通病房的医疗费用。商业医保支付的应当是基本医保报销标准以外的治疗费用，即“看专家、吃好药、住单间”等超出基本医保支付后由个人负担的差价。明确这个边界，是商业保险公司评估收取保费覆盖风险的前提。此外，医疗保险专业性强，需要专业部门监管。毕井泉提出，应当推进基本医保“管办分开”改革。要明确商业医疗保险的监管部门，实现基本医保和商业医保两类保险无缝衔接，有序对接。由于当前我国经济发展不均衡，医保筹资、医院管理地区之间存在较大差异，毕井泉还建议，应当鼓励有条件、有意愿的地方改革不符合新质生产力发展的体制机制障碍，先行先试，为全国的改革积累经验。“哪个地区率先解决医保支付问题，率先解决创新药定价和医院加价销售问题，哪个地区就一定能够成为吸引创新药投资的高地。”毕井泉说。
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2025-11-30
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