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宁夏回族自治区基本医疗保险区内异地就医直接结算经办规程（试行）

发布日期

2025-12-17

发文字号

/

信息分类

其他

有效地区

宁夏回族自治区

时效性

现行有效

实施日期

2026-01-01

颁发部门

宁夏回族自治区医疗保障局

正文内容

第一章  总则

第一条  为规范我区基本医疗保险区内异地就医经办管理服务，根据《自治区人力资源和社会保障厅  自治区财政厅  自治区卫生和计划生育委员会关于印发宁夏基本医疗保险异地就医即时结算管理暂行办法的通知》（宁人社发〔2015〕93号）《自治区医保局 财政厅 卫生健康委关于切实做好异地就医医疗费用结算工作的通知》（宁医保发〔2020〕93号）《自治区医保局 自治区财政厅关于推进区内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理的通知》（宁医保发〔2025〕93号）《自治区医保局关于进一步加强基本医疗保障异地就医监管的通知》（宁医保函〔2025〕11号）等文件要求，结合我区实际，制定本规程（试行）。

第二条  本规程旨在推进区内异地就医费用纳入就医地管理，规范结算、清算、审核、监管等经办行为，保障医保基金安全高效运行，维护参保人员合法权益。遵循“就医地付费、全区统一待遇、月度结算清算、协同监管高效”的原则。

第三条  本规程适用于指导规范参保人员自治区范围内跨统筹地区（以下简称“区内异地”）就医购药发生的医药费用〔含住院按就医地病种分值（DIP）付费等〕的经办管理服务工作。涉及自治区医保经办机构、参保地医保经办机构（以下简称“参保地”）、就医地医保经办机构（以下简称“就医地”）、定点医药机构及参保人员等主体。

第四条  区内异地就医结算范围为住院、门诊慢特病、门诊统筹、双通道、药店购药等医药费用。

第五条 区内异地就医实行分级管理。全区为一个统筹地区，各地级市（含所辖县、市、区）为分统筹地区。

自治区医保局负责区内异地就医直接结算经办业务指导和基金监管工作，主要包括：区内异地就医直接结算平台的搭建及信息维护；预付金的筹集、使用和管理；各分统筹地区医保经办机构间区内异地就医医疗费用的清算。

各分统筹地区医保经办机构负责所辖区域内的异地就医管理工作，主要包括：辖区内医药机构区内异地就医费用监控、审核、结算和协同，建立与按病种付费等支付方式相适应的支付体系及激励约束、稽查审核机制，完善按病种付费信息系统，加强监测评价，健全医保协商谈判机制，以及医疗机构协议签订和考核工作；预付金的上解和账务管理等工作。落实就医地基金监管统一管理，将异地就医医保基金稽核、监测和检查纳入本地监管体系，在医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用稽核和医保基金监管等方面与本地参保人实施相同的监督管理。就医地医保部门要夯实异地就医实名诊疗制度，督促定点医药机构及其工作人员加强异地就医人员身份核验，严格执行实名就医和购药管理规定。

县（市、区）级医保经办机构配合分统筹地区医保经办机构做好所辖区内异地就医费用监控、审核、结算以及两定机构协议签订和考核等工作。

第六条  区内异地就医费用医疗保险基金支付部分实行先预付后清算，预付金原则上来源于各分统筹地区医保基金。

第七条  各级医保经办机构应设立异地就医直接结算管理机构，配备专职人员，负责异地就医费用的审核、结算、清算以及对医疗服务的协同监管工作。

  

第二章  定点及就医管理

第八条  各分统筹地区医保经办机构应按照合理布局、方便就医、择优选用的原则，选定本地区异地就医协议医疗机构报自治区医保局备案向社会公布。将异地就医管理有关内容纳入就医地协议管理范围并负责与定点医药机构签订服务协议，也可委托所辖县（市、区）医保经办机构签订医药机构服务协议。

第九条  区内异地就医人员持医保码或社会保障卡就医，符合政策规定费用的实行直接结算。

第十条  区内异地就医直接结算执行全区统一的医保政策，实行就医地管理。异地就医人员在区内协议医药机构发生的医药费用，属个人支付的部分，由参保人员直接与协议医药机构结算。属医保基金支付的部分（含个人账户支付费用），由就医地医保经办机构按月与医药机构结算。

第十一条  就医地结算时按照本地就医结算点值及调节系数综合考虑，实现在就医地使用同一个病种目录库、同一个分值，提升付费科学性和基金统筹效率。

病种覆盖：原则上，所有符合条件的区内异地就医住院病例（除按规定实行精神病按床日付费病例外），均纳入就医地DIP付费范围。

特例单议：定点医疗机构对区内异地就医病例提出特例单议申请的，需按就医地DIP特例单议管理办法提交相关材料，严格参照就医地特例单议审核频次、结算流程及时限要求，完成审核及医保基金拨付。

  

第三章  资金管理与结算流程

第十二条  参保地医保经办机构要科学制定异地就医医保基金预算总额，加强同就医地医保经办机构的沟通协商，结合参保地基金收支、物价水平及就医行为等因素，定期监测分析异地就医医保基金支出情况，做好异地就医结算费用拨付。条件成熟时可将区内异地就医结算的医保基金纳入就医地总额预算管理。各分统筹地区要完善总额预算动态调整及考核规则，就医地医保经办机构会同参保地医保经办机构，在数据分析基础上，合理确定异地就医预算总额，确保总额预算管理规范运行。

第十三条 区内异地就医住院费用实行年度预付、月度结算、月度清算、年终决算、年结清分。

第十四条  预付金管理。

预付金缴纳：建立区内异地就医预付金机制。每年1月底，自治区向各分统筹地区医保部门下达上解区内异地就医预付金的通知，预付金原则上以前3年相关住院医保基金月平均支出额为基数，上解资金规模应在1个月左右。各分统筹地区医保部门应在通知下达后5个工作日内，将区内异地就医预付金按险种上解至自治区区内异地就医账户，自治区医保经办机构根据各分统筹地区资金需求按险种重新分配后，5个工作日内拨付至就医地医保基金支出户。

预付金使用：预付金账户用于支付就医地与定点医药机构的月度结算资金，由自治区医保经办机构统一管理，专款专用。预付金会计核算：自治区本级通过暂收款进行会计核算，各分统筹地区医保部门通过暂付款进行会计核算。

第十五条  月度清算流程（各时间节点遇节假日顺延）。

费用申报：每月5日前，各分统筹地区经办机构将已结算的异地就医费用通过自治区医保信息平台申报上月区内异地就医结算费用。

费用确认：每月10日前，自治区医保经办机构通过自治区医保信息平台完成各分统筹地区申报费用的对账、审核、确认（包括扣款金额）工作，生成《区内异地就医费用月度清算表》（表格由宁夏医保系统自动生成）。

清算通知下发：每月15日前，自治区医保经办机构向各分统筹地区下发《清算通知书》。

清算资金上解：各分统筹地区收到《清算通知书》后5个工作日上解清算资金。

清算资金拨付：（1）自治区医保局收到各分统筹地区上解的清算资金后，3个工作日内从区内异地就医账户向就医地拨付清算资金。（2）年末，区内异地就医账户产生的利息根据各分统筹地区资金上解的时间及金额，按比例进行分配后，返还至各分统筹区医保基金支出户，自治区区内异地就医账户年末零余额。

第十六条  年终决算流程。

决算准备：每年2月底前，就医地通过医保信息平台分别向自治区医保经办机构和参保地推送上一年度区内异地就医医疗费用结算数据。

决算核定：自治区医保经办机构牵头组织参保地与就医地协商，依据就医地DIP付费考核结果，核定各分统筹地区的应收应付资金。

资金划转：每年3月底前，参保地将应付资金划入自治区区内异地就医账户，自治区医保经办机构向就医地拨付应收资金。建立核心要素动态调整机制，原则上每两年根据病种结构变化、医疗成本波动等因素调整分值权重及付费标准。

  

第四章  审核和监管

第十七条  费用审核。

审核主体：就医地承担区内异地就医住院费用审核主体责任，执行与本地就医一致的审核标准。

审核内容：包括但不限于病例真实性、病种分值准确性、

费用合理性。

违规处理：审核发现的违规基金，就医地应在月度结算时直接扣除并向定点医疗机构出具稽核告知书。经核查确认的区内异地违规基金，由就医地经办机构在拨付时直接予以扣除并冲减区内异地就医结算费用。

第十八条  监测与预警。

监测指标：自治区医保部门建立区内异地就医监测体系，重点监测以下指标：

（1）结算率（区内异地就医直接结算率≥95%）；

（2）费用差异（同病种异地与本地次均费用差异≤10%）；

（3）基金支出（月度支出不超过预算额度的10%）。

预警机制：当分统筹地区区内异地就医重点监测指标超出标准值或基金支出超出预算额度的85%时，参保地应在5个工作日内联动就医地采取控制措施，防范风险发生。

第十九条  协同监管。

属地责任：就医地负责定点医药机构的日常监管，将区内异地就医管理纳入医疗机构年度考核（考核权重不低于10%）。

协查机制：参保地发现区内异地就医疑似违规费用，可通过自治区医保信息平台向就医地发起协查申请，就医地应在10个工作日内反馈核查结果。

联合办公：对异地就医人员集中的就医地，参保地可定期安排工作人员参与就医地的审核、特例单议及清算工作，协同推进付费管理。

  

第五章  信息系统支持

第二十条  自治区医保信息平台需完善以下功能模块，支持区内异地就医按DIP付费经办：

数据申报模块：支持定点医疗机构在线申报结算数据，自动匹配就医地病种分值。支持各分统筹地区医保经办机构在线申报清算数据。

审核模块：内置智能审核规则，提高审核效率。

结算、支付模块：支持就医地医保经办机构选择性对区内异地就医费用进行结算、支付。

清算模块：自动生成月度/年度清算数据，支持资金拨付指令下达。

监测模块：实时展示监测指标，自动触发风险预警。

运行分析模块：设定运行分析模板，可以在设定任一时间段内对区内异地就医情况进行分析并自动生成初步分析报告。

评价模块：设定评价指标，通过各项指标自动评价某一时间段医疗机构服务质量效果。

第二十一条  参保地与就医地应通过自治区医保信息平台实现以下数据共享：参保人员基本信息、区内异地就医结算数据、违规处理信息。


第六章 附则

第二十二条  本规程自2026年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。

第二十三条  本规程由宁夏回族自治区医疗保障局负责解释。本规程未尽事宜，按照国家、自治区等规定执行。


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