宁夏基本医疗保险“双通道”保障药品管理经办规程

发布日期

2025-11-24

发文字号

宁医保发〔2025〕118号

信息分类

其他

有效地区

宁夏回族自治区

时效性

现行有效

实施日期

2026-01-01

颁发部门

宁夏回族自治区医疗保障局

正文内容

第一章总则

第一条为切实落实好我区基本医疗保险“双通道”保障政策，保障参保人员享受相关待遇，规范“双通道”保障药品管理经办服务工作，根据《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《自治区医疗保障局卫生健康委关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（宁医保发〔2021〕151号）、《自治区医保局卫生健康委关于进一步加强医保“三项目录”管理工作的通知》（宁医保发〔2025〕65号）和宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录等要求，制定本规程。

第二条本规程适用范围是指自治区医疗保障局纳入“双通道”管理国家谈判药品。

第三条本规程保障对象包括指定医疗机构责任医师诊断符合谈判药品使用适应症、临床诊疗规范、医保支付相关规定且无使用禁忌症的我区基本医疗保险参保人员。

第四条本规程所称基本医疗保险“双通道”保障药品管理是指参保人员可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道购买使用“双通道”保障药品，并执行单独的医保支付政策。“双通道”保障药品实行目录管理，由自治区医保局统一下发，动态调整。“双通道”保障药品使用实行“三定管理”（定医疗机构、定责任医师、定零售药店）。

第五条各级医保部门负责所辖区“双通道”保障药品管理服务工作。自治区医保部门统一公示全区“双通道”定点医疗机构、定点零售药店名单，负责全区“双通道”保障药品管理经办服务规程的制定，负责全区“双通道”保障药品管理经办服务指导工作。

市级医保部门牵头负责“双通道”保障药品管理过程中就医、结算、支付、考核和监管工作，牵头负责所辖区“双通道”定点医药机构和医保责任医师的管理及信息报送，负责所辖区“双通道”保障药品管理经办服务指导工作。

市（县、区）医保部门按照属地管理原则，负责“双通道”定点医疗机构和定点零售药店确定、就医结算和考核工作，加强对辖区“双通道”定点医药机构保障药品的使用管理和监督，做好本地区“双通道”定点医药机构和医保责任医师培训工作，督促定点医药机构完成内部系统改造和与“双通道”保障药品管理系统对接工作。

定点医疗机构是“双通道”保障药品临床合理使用的第一责任人，负责确定责任医师，负责“双通道”管理政策实施等工作，不得以建立“双通道”管理机制为由，不采或少采“双通道”保障药品，将药品销售全部转嫁到“双通道”药店，影响“双通道”保障药品配备和使用。

定点零售药店负责承担“双通道”药品保障，建立“双通道”药品质量安全全程监管和药品“进、销、存”管理制度，实现药品电子追溯。

第二章三定管理

第六条受理申请。每年1月份为“双通道”三定管理集中受理期，市（县、区）医保经办机构受理所辖区“双通道”定点医疗机构、定点零售药店和责任医师申请材料（具体表样详见附件1、2）。“双通道”定点医疗机构需确定本院主治及以上医师作为其使用“双通道”药品的责任医师，填报《双通道管理责任医师信息表》，作为定点医疗机构申请“双通道”定点的附件一同报送。定点零售药店除报送申请表外，同时还需填报《宁夏基本医保“双通道”管理零售药店诚信承诺书》（详见附件3）。申请材料作为资格初审和评审材料。

第七条资格初审。每年2月10日前，市（县、区）医保经办机构依据“双通道”定点准入标准（附件4）和医保协议执行情况，对受理的申请单位和人员进行准入资格审查，并将初审结果通知申请单位，对初审不合格的，应将具体原因告知申请单位。通过初审的，各医保经办机构分类汇总后报同级医保局集中评审。

第八条集中评审。每年2月20日前，市（县、区）医保局组织卫生健康委、医保经办机构等相关单位工作人员组成评估小组，综合考虑申报定点医药机构的地理位置、覆盖人群、功能定位等因素，对通过资格初审的定点医药结构进行集中评审。

第九条公示及备案。市（县、区）医保局对评审通过的“双通道”定点医药机构予以公示，公示期为5个工作日。公示期间收到举报并经核查发现不符合条件的，取消相应医药机构遴选资格。公示期满后，经当地医保局研究后，将符合条件的“双通道”定点医疗机构、定点零售药店、责任医师信息上报市级医保局汇总，由市级医保局报自治区医保局备案。

第十条发布。每年2月底前，自治区医保局根据各市上报的“双通道”定点医药机构名单统一向社会公布。自治区医保局根据各统筹区报送的“双通道”定点医药机构定点文件备案请示，为符合条件的医药机构开通“双通道”保障药品信息系统结算功能。

第十一条签订协议。各级医保经办机构分别与“双通道”定点医药机构签订“双通道”管理补充医保服务协议（附件5、6），明确双方的权利义务、违约责任，明确“双通道”定点医疗机构对责任医师医疗服务行为的考核管理等内容。本着双方自愿原则，各定点医疗机构与定点零售药店签订服务补充协议。

第十二条 “三定”退出。“三定”实行动态管理，“双通道”定点医疗机构、定点零售药店或责任医师未严格履行医保协议有关规定，存在以下情况之一的，退出“双通道”管理，两年内不再纳入：

（一）未按照医保电子处方平台标准进行信息系统改造的；

（二）违法传输、修改电子处方信息数据的；

（三）要求或诱导患者到指定药店购药、造成不良社会影响的；

（四）不实行追溯码管理，购销存登记与实际情况不符的；

（五）“双通道”处方流转药品售价超过谈判药品价格的；

（六）“双通道”药店一年内未向患者提供“双通道”保障服务的；

（七）其他违法违规、违反定点协议的情形。

第三章就医管理

第十三条参保人员使用“双通道”保障药品实行申报、审核和备案制度。

（一）申报。参保人员经谈判药品责任医师诊断后，需使用“双通道”管理的，由责任医师在医疗机构信息系统中填报《宁夏参保人员“双通道”管理药品用药申请表》（附件7），将患者相关病历资料（门诊病历、住院病历、实验室检查、影像报告、病理诊断等）、用药计划及药品处方信息通过医疗机构HIS系统提交至医疗机构医保办进行审核。

（二）审核。定点医疗机构设置相关人员对申报资料进行审核，符合政策规定的，由医保办对使用“双通道”保障药品的患者进行人员标识，不符合规定的予以退回。原则上医保办对责任医师提交的资料应即时审核，最长不超过1个工作日。

（三）备案及处方流转。每日下午5点之前，定点医疗机构应将当天审核通过的信息通过医保处方流转平台上传至当地医保经办机构备案。定点医疗机构无所需“双通道”保障药品的，定点医疗机构医保办将处方流转至定点零售药店。

第十四条城镇职工跨省异地就医长期备案和临时备案（城乡居民跨省异地就医长期备案和转诊转院异地备案）人员，在自治区外定点医药机构使用“双通道”保障药品的，到参保地经办机构或通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障微信公众号等下载《宁夏参保人员跨省“双通道”保障药品用药申请表》（附件8），并办理“双通道”保障药品使用备案。

第十五条 “双通道”保障药品购取药。参保患者在纳入“双通道”定点医疗机构住院或门诊就医时，参保患者凭责任医师开具的电子处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）至“双通道”定点医药机构购药。

（一）住院购取药：1.定点医疗机构有所需“双通道”保障药品的，按正常配药流程配送给患者。2.定点医疗机构无所需“双通道”保障药品需要通过定点零售药店购买使用的，由定点医疗机构责任医师将处方及患者病历资料提交定点医疗机构医保办进行审核，审核通过后，由医保办通过医保处方流转平台将处方流转至定点零售药店，由定点零售药店直接将药品配送至定点医疗机构，无需住院参保患者前往定点零售药店购买药品。

（二）门诊购取药：1.定点医疗机构有所需“双通道”保障药品的，责任医师按规定开具处方，参保患者按规定在定点医疗机构购药实行直接结算。2.定点医疗机构无所需“双通道”保障药品需要通过定点零售药店购买使用的，由责任医师将处方及患者病历资料提交定点医疗机构医保办进行审核，审核通过后，由医保办医保处方流转平台将处方流转至定点零售药店，参保患者到定点零售药店购药实行直接结算。代取药的，需代取药人及参保患者双方身份证办理结算手续，定点零售药店要建立取药和代取药台账，做好登记工作。

第十六条 “双通道”保障药品费用结算。参保患者在门诊或住院期间使用“双通道”保障药品的，按照自治区统一的“双通道”保障药品支付政策执行；参保患者通过“双通道”定点医药机构购买使用保障药品时，只需支付个人支付部分的药品费用。“双通道”保障药品年度最高支付限额与基金年度最高支付限额捆绑使用。

（一）住院结算：参保人员在定点医疗机构住院使用“双通道”保障药品时，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与定点医疗机构进行结算；定点医疗机构与处方流转的定点零售药店按月进行对账，并在次月10日前及时结算上月保障药品货款。

（二）门诊结算：参保人员通过定点医疗机构门诊购买使用“双通道”保障药品时，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与定点医疗机构进行结算；通过医保处方流转平台在定点零售药店购买使用“双通道”保障药品时，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与定点零售药店进行结算。鼓励各地探索开展便民自助结算服务。

第十七条自治区内“双通道”定点医药机构应当实时向当地医保部门上传参保患者购药时间、开取药量等信息。定点零售药店应对及时维护药店地址、联系电话、“双通道”保障药品储备及存量等信息，方便参保人员就近购药。

第十八条参保患者在自治区内跨统筹地区使用“双通道”保障药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算。

第十九条跨省异地手工报销。办理城镇职工跨省异地就医长期备案和临时备案（城乡居民跨省异地就医长期备案和转诊转院异地备案）且按照规定使用“双通道”保障药品的参保患者，在备案的定点医疗机构或定点零售药店购买协议期内保障药品的，凭《宁夏参保人员跨省“双通道”管理药品用药申请表》，本人社保卡（需开通金融功能，若无社保卡或社保卡未激活金融功能需提供本人身份证及银行卡）、疾病证明材料（出院记录或出院小结、门诊病历或疾病诊断证明、双通道药品流转处方等）、原始发票（含电子发票）、费用明细清单回参保地经办机构或通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障微信公众号等渠道办理医疗费用报销手续，跨省“双通道”医疗费用按照我区“双通道”保障药品支付政策报销。

第二十条跨省异地就医住院患者，住院期间使用“双通道”保障药品的，就医地“双通道”定点医疗机构不纳入本次住院费用的，可凭定点医疗机构出具的证明、流转处方、出院记录或出院小结、备案申请表回参保地或通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障微信公众号等渠道办理医疗费用报销手续。

第二十一条参保患者在省外非“双通道”管理的定点医药机构使用保障药品的，不纳入“双通道”管理范围，执行我区现行医保住院和门诊支付政策。

第二十二条用药评估。参保患者享受“双通道”保障政策待遇期间，责任医师要定期对参保患者使用“双通道”保障药品情况进行评估，并根据评估结果及时调整用药方案。对不符合临床医学诊断使用“双通道”保障药品标准的参保患者，不再享受该药品“双通道”医保待遇。

第四章监督管理

第二十三条各级医保经办机构应当加强“双通道”保障药品的监督管理，将“双通道”保障药品使用纳入医保智能监控系统实行全过程监管。

第二十四条 “双通道”定点医药机构、医保责任医师以及参保患者须依法依规实施诊疗和使用“双通道”保障药品。定点医药机构违反协议有关规定的，由医保部门按协议处理；涉嫌骗取医疗保障基金的按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定处理。

第五章附则

第二十五条本规程由自治区医疗保障局负责解释。

第二十六条本规程自2026年 1月 1日起施行。

附件：

1.宁夏基本医保“双通道”定点医疗机构申请表

2.宁夏基本医保“双通道”定点零售药店申请表

3.宁夏基本医保“双通道”定点零售药店诚信承诺书

4.宁夏基本医保“双通道”“三定”准入标准

5.“双通道”定点医疗机构医疗保险服务补充协议

6.“双通道”定点零售药店医疗保险服务补充协议

7.宁夏参保人员“双通道”保障药品用药申请表

8.宁夏参保人员跨省“双通道”保障药品用药申请表