病例简介
患者男，65岁，主因“确诊非霍奇金淋巴瘤1周”入院。
现病史：患者主因左颈部肿块在外院行左颈部肿物切除术，术后病理示：（左颈部肿物）检材符合淋巴结，淋巴组织增生，建议免疫组化以助诊。切片送检我院会诊：（颈左）淋巴结滤泡性淋巴瘤，1-2级（B-FL，1-2），Ki67指数较高，提示具有侵袭性潜能，因BCL2阴性，请结合临床做全身检查，必要时加做BCL2和BCL6 FISH检测。IHC（我院）：CD20（+），CD10（+），BCL6（+），BCL2（-），Ki67（50%~60%），CD3（-），MUM1（-），FOCP1（-），P53（个别+），C-MYC（个别+）；基因重排（我院）：IGH（+），IGK（+）。骨髓活检：未见肿瘤侵犯。现为进一步治疗入我院。
既往史：4年前因急性心梗在当地住院治疗。既往糖尿病病史2年，现口服二甲双胍、西格列汀治疗，空腹血糖维持在7mmol/L左右。否认高血压病史，否认肝炎、结核病史，否认其它手术及外伤史，预防接种史不详。
个人史：否认药物过敏史。无烟酒嗜好。
家族史：家族中无遗传病及肿瘤家族史。
入院体格检查：ECOG评分0分，左颈部可见手术瘢痕，愈合良好，浅表淋巴结未触及肿大。
入院后化验及检查：血常规：WBC 5.91×10⁹/L，LYM 21.3%，HGB 164g/L，PLT 191×10⁹/L；肝肾功能正常，LDH 206U/L；β₂微球蛋白2.03mg/L；Glu 8.04mmol/L，HBV、HCV阴性；心电图：正常；LVEF 59%。PET-CT：①“左颈淋巴瘤”术后，相当于原术区皮下软组织稍厚，PET显像略见放射性浓聚，考虑为术后改变；②双侧颈血管间隙、颈深及下颈，纵隔内及双肺门多发小结节，PET显像见放射性浓聚，考虑为淋巴结炎性反应性增生可能性大，密切观察；③左基底节区软化灶；④左侧蝶窦及右侧上颌窦炎；⑤双肺胸膜下散在粟粒影，PET显像未见异常放射性浓聚，考虑为炎性肉芽肿性病变；⑥左侧肾上腺略饱满，PET显像见结节样放射性浓聚，提示代谢增高，观察；⑦右肾小囊肿；⑧所见右下肢肌肉萎缩，请结合临床；⑨脊柱退行性变，第4腰椎致密结节影，考虑为良性；余全身PET代谢显像及CT显像未见明显恶性征象。
诊疗经过及疗效
明确诊断为：（左颈淋巴结）滤泡性淋巴瘤，1-2级；分期：I期A；FLI-PI：1分（年龄）。
患者系早期滤泡性淋巴瘤，考虑患者Ki-67增殖指数高，一线治疗选用R-CHOP方案化疗，6周期治疗后复查PET-CT未见明显病灶，疗效评价CR。后定期随访复查。
三、病例分析与讨论
滤泡性淋巴瘤（FL）是临床最常见的惰性非霍奇金淋巴瘤，在欧美国家占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的22%~25%，好发于中老年人，发病人群与本例老年男性患者相符。该病原发受累部位以淋巴结为主，其次可侵犯脾脏、骨髓、韦氏环，也可累及胃肠道、软组织、皮肤等结外部位。从发病分期特点来看，临床80%~85%的FL患者确诊时已处于Ⅲ-Ⅳ期晚期阶段，30%患者伴随发热、盗汗、消瘦等B症状，50%患者存在骨髓侵犯；仅约四分之一患者确诊时为Ⅰ、Ⅱ期早期病变，相对少见，本例患者为Ⅰ期A期早期FL，属于临床低发分期类型。
病理分级与免疫组化检测是FL确诊及评估病情的核心依据。临床根据高倍镜视野下中心母细胞数量，将FL分为3个病理等级：1级可见0~5个中心母细胞、2级可见6~15个中心母细胞，1-2级FL为典型惰性淋巴瘤；3级高倍镜下中心母细胞数量＞15个，其中3b级以中心母细胞片状分布、无中心细胞为特征，恶性程度更高，治疗方案参照弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。临床诊断FL需常规完善免疫组化指标检测，核心指标包括CD19、CD20、CD79a、PAX5、CD3ε、CD10、Bcl-2、Bcl-6、CD23及Ki-67，各指标可辅助明确病理分型、判断肿瘤增殖活性。本例患者术后病理确诊为左颈淋巴结滤泡性淋巴瘤1-2级，免疫组化提示CD20(+)、CD10(+)、BCL6(+)、BCL2(-)，符合FL典型免疫表型，同时Ki67指数高达50%~60%，远高于普通低级别惰性FL，提示肿瘤具备显著侵袭潜能，是本例患者诊疗方案制定的关键依据。结合骨髓活检结果，患者无骨髓肿瘤侵犯，进一步完善了病情评估。
FL临床诊疗统一采用Ann-Arbor分期标准，根据病变累及淋巴结范围、结外侵犯部位分为Ⅰ-Ⅳ期，同时结合患者是否存在不明原因38℃以上发热、近10%体重下降、盗汗三大全身B症状，将各期病例分为A、B亚型，无B症状为A型，有任意一项B症状为B型。本例患者经完善PET-CT、全身查体等检查，无全身B症状，病变仅局限于左颈部淋巴结，无广泛淋巴结及结外脏器侵犯，最终分期为Ⅰ期A期，FLI-PI评分仅1分（仅年龄危险因素），整体基线预后评分良好。
FL的治疗方案需根据病理分级、临床分期、肿瘤负荷、增殖活性及患者基础情况个体化制定，1-2级惰性FL与3级侵袭性FL诊疗原则差异显著，3级尤其是3b级FL均按照DLBCL方案治疗，1-2级FL分层诊疗原则如下。
早期（Ⅰ、Ⅱ期）1-2级FL临床治疗方案选择多元，常规可选观察等待、免疫化疗、局部放疗三种模式，其中Ⅱ期合并大肿块患者需参照晚期FL标准治疗。目前临床对早期FL的治疗仍存在争议：既往多项回顾性研究认为，无高危因素的早期FL可选择定期观察随访，但该结论多基于传统影像学检查，缺乏精准影像学评估支撑；放疗是早期FL经典有效治疗手段，但临床约35%患者会出现复发，且复发多发生在放疗视野外。而放化疗联合的获益尚未统一，部分研究证实放疗联合苯丁酸氮芥无法改善患者生存期，但TROG研究表明，放疗联合系统性化疗可有效延长患者应答时间。
晚期1-2级FL诊疗以全身系统治疗为主，对于低肿瘤负荷、无症状患者，即刻治疗与观察等待、出现治疗指征后干预的远期总生存期无明显差异。该病标准一线治疗为利妥昔单抗联合化疗，常用化疗方案包括CHOP、CVP方案；针对老年、体弱不耐受强效化疗的患者，可选择单药利妥昔单抗或烷化剂±利妥昔单抗方案。对于初治高肿瘤负荷、诱导治疗后达到CR或PR的患者，可予以利妥昔单抗维持治疗。临床干预指征主要包括：出现明显临床症状、脏器功能受侵犯、继发血细胞减少、存在大肿块、病变持续进展且患者有治疗意愿。
针对复发、难治性1-2级FL，仍可遵循“观察优先”原则，待出现治疗指征后启动挽救化疗。若复发进展距离末次利妥昔单抗治疗间隔超6个月，可再次联合利妥昔单抗治疗；二线挽救方案可选择原一线化疗方案、含氟达拉滨联合方案或DLBCL二线解救方案。临床需重点警惕惰性FL发生组织学转化，当患者出现LDH升高、局部淋巴结快速不对称增大、新发结外病变或B症状，或PET-CT提示局部病灶代谢显著升高时，需及时行病灶活检明确是否转化，发生组织转化的FL患者预后较差，对化疗缓解的患者可酌情行自体或异基因造血干细胞移植。
结合本例患者病情综合分析，患者为老年男性，病理确诊滤泡性淋巴瘤1-2级，临床分期为预后良好的Ⅰ期A期，无B症状、无骨髓及远处脏器转移，基线病情符合早期惰性FL范畴。但患者核心高危因素为Ki67增殖指数显著升高，提示低级别病理分型基础上，肿瘤具备高侵袭、高增殖潜能，若单纯选择观察等待或局部放疗，疾病进展、复发风险极高。因此结合最新诊疗原则及患者个体高危特征，为患者制定利妥昔单抗联合CHOP方案一线免疫化疗，全程规范完成6个周期治疗。患者化疗后复查PET-CT未见明显肿瘤病灶，疗效评价达完全缓解（CR），后续予以定期随访观察，整体诊疗方案精准匹配患者的疾病分层与高危特点。
供稿 | Jobe
审核 | Win
排版 | Samantha
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2026-07-15
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