文献解读 | 肺炎支原体肺炎炎症指标异常的临床意义

肺炎支原体肺炎（MPP）通常为自限性，但有一部分患者尽管使用大环内酯类抗生素治疗，仍会导致临床或影像学恶化，导致难治性MPP（RMPP）的发生。血清生物标志物在MPP诊治中的评估作用越来越受到重视，但对这些炎症标志物确切的应用价值认识仍有限。现基于重症肺炎支原体肺炎（SMPP）发病机制基础上的临床常用血清炎症反应标志物作用进行阐述，以帮助临床医师认识这些介质在儿童MPP诊断及评估中的应用价值。

SMPP的发病机制主要包括２个方面影响因素：肺炎支原体（MP）病原体本身的致病性及宿主对MP感染的防御及免疫反应，但SMPP的发病机制和病因尚不清楚。MPP患儿的实验室检查发现不具特异性，血清炎症标志物水平的变化可在一定程度上反映MPP疾病发生发展的进程。

常用感染相关炎症反应标志物有Ｃ反应蛋白（CRP）、铁蛋白、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白Ａ、IL、肿瘤坏死因子（TNF）-α及血管细胞黏附分子等，凝血功能标志物有D-二聚体、纤维蛋白原等。LDH作为支原体感染重要的肺组织损伤标志物，对评估病情严重程度和指导治疗方案选择也有重要意义。

▌C反应蛋白（CRP）

CRP是一种急性时相反应蛋白，正常情况下，人体血清中含量极少，在机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激后由肝脏大量合成，可在４～６ｈ内迅速增加，可作为疾病急性期的衡量指标，且CRP不受年龄、贫血、药物、免疫状态等影响。研究显示，当组织严重损伤时，CRP可明显升高，SMPP肺组织损伤重，炎症反应强烈，SMPP患者CRP明显升高。CRP是可明确预测大环内酯类抗生素效果的指标，CRP最佳界限值为40.7ｍg/L（如超过界限值，大环内酯类抗生素治疗效果差）。

▌红细胞沉降率（ESR）

ESR水平与CRP水平可能不一致，CRP大幅升高通常不如ESR升高常见，CRP随疾病活动度升高而升高的程度通常不及ESR，但MPP因其中特定细胞因子或其调节因子的生成与细菌、病毒不同，所以ESR在疾病进程中变化不如CRP敏感，当病情加重或好转时，ESR变化相对缓慢，而CRP水平变化迅速。当临床考虑有支原体感染但无支原体感染直接证据时，若ESR明显升高而临床又无细菌感染表现时，需高度警惕SMPP的可能。

▌降钙素原（PCT）

在儿童SMPP中，PCT也具有重要的临床意义，PCT升高可作为入院后持续发热及住院时间延长的独立危险因素。PCT可作为预测RMPP发生的潜在生物标志物，与LDH有协同作用。

▌铁蛋白

铁蛋白是一种急性期反应蛋白质，属于协调细胞防御抗氧化应激和炎症的蛋白家族成员。当感染和炎症发生时，血清铁蛋白可升高。SMPP患者血清TNF-α水平增高，铁蛋白和血清LDH的水平与肺炎的严重程度相关，并支持开始糖皮质激素治疗。铁蛋白是否与MPP严重程度直接相关仍存在争议。

▌Ｄ-二聚体

高凝状态是引起血管栓塞的主要原因，而Ｄ-二聚体水平增高可反映血栓栓塞性疾病的严重程度。研究表明，SMPP患儿的Ｄ-二聚体水平明显升高，且与病情的严重程度相关。Ｄ-二聚体可为脑卒中结局的评估指标。

▌细胞因子

MP作为超抗原，可刺激人体淋巴细胞、单核巨噬细胞等炎性细胞释放一系列细胞因子，细胞因子的变化可能是导致MPP的发病机制之一。

▌LDH

LDH是一种催化丙酮酸氧化为乳酸的酶，几乎存在于所有细胞的细胞质中，当细胞溶解或细胞膜受损时，LDH被释放到细胞外空间，引起外周血LDH水平升高。LDH可作为RMPP应用糖皮质激素治疗的标志物。建议LDH可作为初始RMPP的指标，LDH水平可作为MPP严重程度和糖皮质激素治疗必要性的替代指标。

▌外周血白细胞（WBC）计数

WBC是一种重要的炎症指标，有文献报道MPP伴缺氧患者，其WBC、外周中性粒细胞百分比均高于RMPP及普通MPP组，RMPP组血WBC水平较轻症组明显升高。

▌血小板（PLT）计数

研究发现，MPP患儿血小板增多症发生率高，婴幼儿MPP发病早期PLT即可出现显著升高，SMPP患儿的PLT显著增高，为SMPP的独立危险因素。

炎症反应及免疫功能异常在肺炎支原体肺炎疾病进展过程中发挥重要作用，因此，MPP 的确诊常需联合实验室血清指标，能够指导临床救治及判断预后。    

监测MPP患者血清生物标志物，不仅有助于确定MPP合并症的发生机制，如高凝状态（D-二聚体等），且有助于选择特异性的预防和治疗策略。同时，血清生物标志物的动态评估，对MPP临床转归有预警作用，还可预测MPP发生早期并发症的风险，有利于临床医师尽早进行干预性治疗。在临床工作中需结合临床表现和影像学特征综合判断RMPP的严重程度，不宜以单一指标的变化来决定诊疗方案。

参考文案：

[1]邹映雪.肺炎支原体肺炎炎症指标异常的临床意义.中华实用儿科临床杂志,2021,36(16):1209-1214.