专家视点|胡善联：联合临床评价-欧洲药物经济学研究新进展

文章来源｜《医药经济报》

2024年的欧洲卫生经济学与结果研究大会（ISPOR）主题“生成证据以促进健康与福祉”，本期盛会不仅彰显了卫生经济学在推动健康层面的深远意义，更强调了其在增进全民福祉方面的关键作用。欧洲作为卫生经济学及结果研究的先锋阵地，再次通过本次大会展现了其深厚底蕴与前沿探索。

大会内容丰富多元，涵盖了卫生经济学的广泛议题，复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授、上海创奇健康发展研究院名誉院长胡善联教授特此精选亮点，与广大读者共享。

胡善联

复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授、上海创奇健康发展研究院名誉院长

ISPOR主要内容

本次大会讨论了6个方面的内容：欧洲的联合临床评价；真实世界数据；医疗保健价值的扩展定义；以健康为中心的研究；健康数字化转型；欧洲药品监管和政策发展。

会前还单独召开了2024ISPOR真实世界证据峰会，体现了对真实世界研究的重视。全程重点关注医疗保健价值评估的科学、实践和政策。大会除有三个全体会议外，还涵盖了12个分类领域的会议。其中有不少新颖内容，如生成式人工智能应用于卫生经济学和结果研究、机器学习方法导论、早期卫生技术评估的核心概念和方法、运用外对照的真实世界证据推动药物开发创新、创新药物的估值、罕见病的卫生技术评估等。

本次大会共有三个讨论主题：第一个是证据与价格的困境：患者用药的未来之路是什么？第二个是欧盟卫生技术评估法规的准备、开始、前进和最后冲刺。第三个是现实检查是否在为患者弥合证据差距？其中，联合临床评价值得重点关注。

实施背景

欧洲联合临床评价（Joint Clinical Assessment）是欧盟委员会正在制定卫生技术审评法规（Health Technology Assessment Regulation，HTAR）的六项法案之一，该法规旨在创建一个更有效的途径来评估新医疗产品与现有医疗产品相比的效果。

由于欧洲大多数国家都有自己的卫生技术评估（HTA）流程，而且各国的HTA方法和流程各不相同，导致了评估结果、药品可及性以及患者对新药的等待时间存在差异。为此，欧盟提出联合临床评价的建议，如此不仅能提高评估的效率和协调性，而且可以统一标准，优化治疗方案。

该项目实施时，由各成员国代表组成的联合科学咨询组织对每一项需要评估的创新技术任命两名评估员，最后将评估结果提供给各成员国共享。因而需要有一个评价模板和方法学指南，评估内容包括治疗效果、安全性和临床参数。但它并非一个完整的卫生技术评估，其中药物经济学的成本效果分析、定价和补偿决策仍由各成员国自行决定。

HTAR将于2025年1月全面生效，这代表欧洲新卫生技术评估方式的转变。据悉，2025年后欧盟首先将会对新的抗肿瘤药物和先进治疗药物产品（ATMP）进行联合临床评价，包括基因治疗药物（GTMP）、细胞治疗药物（sCTMP）和组织工程药物（TEP），2028年后孤儿药也将在欧盟层面进行联合评估。该项措施对医药和医疗器械行业将带来重大影响。虽然决策在欧盟集中进行，但HTAR旨在通过协调成员国之间的临床评估，改善并加速患者对创新技术的可及性。

基于联合临床评价的实施，本次会议讨论了几个重要内容。

1.应对药品价格高和这些产品上市时证据不足的双重问题的政策干预和解决办法。这两个因素在实施新的欧盟范围内的HTAR时更加不可忽视，联合临床评价生效后如能成功地实施将有助于药品费用支出的合理化，这对有限的卫生预算和市场竞争激烈的国家至关重要。

2.类似Beneluxa这样的政府间区域合作倡议所取得的进展和成果。Beneluxa是由比利时、荷兰、卢森堡三国参与的协会，旨在药物政策领域进行合作，共同确定药品采购清单，组成药品联合采购联盟。

市场的扩大增加了价格谈判的话语权。会上讨论了在欧盟层面采取类似Beneluxa行动的可行性，审视药品支出的趋势，并分享各国对如何合作以确保患者及时获得有效、负担得起的药品和基于证据的医疗服务的看法。

3.鉴于距离2025年1月实施欧盟HTAR仅剩一个月左右的时间，各国HTA组织都在全力推进其成功实施。卫生技术评估协调小组的下属团队正在和欧盟委员会努力完成所有文件、指南和实施条例，以确保系统的顺利运行。会议还探讨了工作进展和准备实施以及各利益相关方如何准备HTAR实施后的变革以及面临的挑战。如怎样应对大量的PICO（指人群、干预措施、对照比较、结果）及相关分析，人工智能能否适应、HTA机构如何准备，特别是在东欧盟的国家，如何预期联合临床评估的可用性，以及在HTAR下，哪些因素可影响患者意见的表述。

4.最后，会议还探讨HTAR如何与现有的区域倡议，如Benelux以及国际平线扫描倡议（IHSI）相连接进而互惠互利和合作。IHSI是一个专注于卫生技术评估的国际合作项目。主要目标是早期识别未来即将出现的新药品、医疗器械和医疗技术，后评估潜在的临床疗效以及对社会、经济和医保支付的影响。参加这一国际合作网络是各成员国的卫生技术评估组织，以为各国政策制定提供信息。

全球药品定价是医疗保健行业一个关键且备受争议的话题。其复杂性突显了主要利益相关方之间深入讨论的必要性，特别是关系到欧盟联合临床评估和美国临床与经济评论研究所（ICER）之间的关系，以及制药企业今后如何制定明智的定价策略。这些策略需要基于经济模型、强大的支付意愿研究和广泛的类似物景观分析。

为了解决创新药品的定价问题，迫切需要制定承认创新价值的策略，并且这些策略需要得到支付方认可的方法论的支持。定价策略必须考虑到评估方法的差异、支付方的类型以及地区的经济承受能力的差异。

重点关注三个方面的问题：（1）基于成本效果分析和价值定价的工具建立经济合理的价格，确定创新药的价格区间范围，包括最佳的和最坏的情景；（2）采用先进的方法，如VanWestendorp和改进的Gabor Granger方法，与支付方共同识别最佳的价格点，平衡产品的价值认知和可负担性；（3）用类似产品分析实施系统的方法来分析类似产品，重点关注价值如何被评估并整合到市场准入和定价决策中去。

探索和实践

◉1.有关PICO原则应用的可行性

PICO框架是联合临床评价的基本模式，在药企申报文件中需要检索所有已报道的临床试验及其参照药品或治疗方法的文献证据，并进行荟萃分析。尽管进行联合临床评价时不需要申报国的资料，但在申请具体国家市场时， 最好还是有当地的临床数据。Hollard D等比较了5个抗肿瘤药物在欧洲5国（英、法、德、荷、爱尔兰）45篇HTA评审报告中PICO内容的差异，发现主要的差异在对照药品的选择、治疗线级和合并用药选择上。希望各国HTA机构能早期紧密合作。

◉2.欧洲各国对联合临床评价的看法

自联合临床评价指南发表以后，各国均开展了指南相关的评价时间与本国的评价时间的对比。如德国对联合临床评价指南中提 出的间接比较方法接受度很低，需要进行附加信息、资料和分析，并提出本地的增量文件（local delta dossier），但也担心会否延长审批的时间。法国则认为药品的联合临床评价报告可在欧盟批准后一月内获得，药品上市延缓的主要原因还是药品的价格谈判。西班牙通过与国内原来的评审程序对比认为药物市场准入后一个月就能出联合临床评价的报告，比原来要缩短1.5个月。

总之，大部分欧盟国家承诺推行联合临床评价，做好欧盟的卫生技术转型工作。一些条件还不成熟的国家则需要进一步的能力建设，同时引导不同利益相关部门积极参与。早期参与是一个学习的过程，而且需要对执行情况进行监督。

◉3.对新药市场准入和补偿带来的影响

执行联合临床评价的好处是促进 新药在欧盟各国评价的标准化，减少在不同国家开展临床评价的工作 量，但也有不少不确定性。比如，如何增加成员国的协作和协调；如何利用AI技术进行系统文献检索和产生证据；各国HTA机构如何采用统一的方法和数据要求与企业合作和提高真实世界数据的收集和分析能力；如何在欧盟成员国的HTA机构设置足够的资源和培训，以便过渡到统一的联合临床评价流程。通过人工智能，可能缩短新疗法的上市时间，有望加速创新疗法的获得，从而改善健康结果及解决未满足的医疗需求。

◉4.国外药企对联合临床评价的看法

根据国外一些咨询公司的调查，近一半的药企仍然认为欧盟HTAR流程的细节没有清楚展现。预期在未来两三年内，药企会积极调整其内部流程，并观察联合临床评价的运作，预计将会延迟患者获得药物的时间。

另外也担心进入欧盟市场需要增加资源投入，因为联合临床评价无法解决当地的问题，各成员国仍会保留大量的本国评估标准，如此只会带来额外的负担。

当然，联合临床评价的政策最终也会影响到美洲和亚洲的药品市场。