温州市卫生和计划生育委员会关于印发温州市孕产妇和0-6岁儿童健康分级服务管理实施方案的通知
温卫发[2015]155号
2015年6月13日
各县（市、区）卫生和计划生育局（卫生局）、温州经济技术开发区民政卫生和计划生育局，温州医科大学附属一、二院，市属有关医疗卫生计生单位：
为进一步规范我市基本公共卫生服务妇幼项目管理，构建合理有序的孕产妇、儿童健康分级服务及管理体系，根据
《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法和《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》（浙卫发[2013]124号）、《浙江省卫生厅关于印发浙江省高危妊娠管理办法（修订）的通知》（浙卫发[2013]182号）、
《温州市人民政府办公室关于印发温州市分级诊疗试点工作实施方案的通知》（温政办[2014]135号）等相关规定，结合我市实际，现印发《温州市孕产妇和0-6岁儿童健康分级服务管理实施方案》并自2015年8月1日起施行，请认真贯彻落实。
温州市孕产妇和0-6岁儿童健康分级服务管理实施方案
一、工作任务目标
温州市辖区内孕产妇和0-6岁儿童人人享有基本公共卫生服务，早孕建册率、5次以上（含，以下同）产前检查率、孕产妇系统管理率、产后访视率、新生儿访视率及0-6岁儿童健康管理率、系统管理率均达到95%，孕产妇高危妊娠管理率实现100%，5岁以下（含，以下同）儿童血红蛋白检测率达到85%。
二、服务管理模式
（一）孕产妇健康服务管理
按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求，为辖区孕产妇提供孕产期各阶段健康服务管理，具体要求如下：
1.建册服务：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为辖区内怀孕不超过12周的孕产妇凭其本人居民身份证建立《孕产妇保健册》（以下称建册）。经同级卫生计生（卫生）行政部门同意，辖区内非本地户籍孕产妇上述建册服务也可由县级妇幼保健机构实施。《孕产妇保健册》由孕产妇自行保管，并在每次产前检查时随身携带。
2.产前检查服务：孕产妇自主选择产前检查机构接受系统产前检查，整个孕期产前检查次数不少于5次，且孕28-36周、37-40周各进行1次高危因素等级评定。根据孕期情况变化和需求，可
适当增加检查次数。医疗机构开展产前检查应依法取得妇产科（产科专业）或妇女保健科（围产期保健专业）诊疗科目许可，按照规定做好产前检查记录和温州市妇幼保健信息管理平台的信息录入。具备从事产前检查资质的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在为孕产妇建册时，应根据孕产妇的意愿为其提供首次产前检查服务。产前检查机构首次接诊尚未建册的孕产妇，可予门诊病历记录，同时劝导孕产妇到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建册，并于接诊后3日内将孕产妇相关信息报送其属地县级妇幼保健机构。县级妇幼保健机构在收到上述信息后5日内分别通报孕产妇居住地及户籍地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。产前检查机构通过详细的病史询问、体格检查及有关辅助检查等手段进行高危妊娠因素初筛、等级评定。对在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）接受常规产前检查的孕产妇，应劝导其在孕期满28周后到县级以上（含）产前检查机构进行高危妊娠等级复评。有条件的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应为孕产妇提供产前检查转诊预约服务。接诊时发现孕产妇有异常的，按规定转诊至上级医疗机构，其中对出现危急征象的按照《浙江省高危妊娠管理办法（修订）》等相关规定执行。建制乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备依法提供产前检查服务的能力，有条件的还可依法开展助产技术服务。
3.孕产妇系统管理要求：基层妇幼人员应掌握辖区内孕产妇孕情，按孕产妇系统管理要求提供建册以及全程随访服务，其中收到产妇分娩信息后3-7日内按规定开展产褥期健康管理并进行新生儿访视。具体要求如下：
（1）孕产妇在其户籍所在县（市、区）域内的非户籍地乡镇（街道）居住的，由其居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责建册、产后访视并进行县（市、区）内信息交换。具体实施办法由县（市、区）卫生计生（卫生）行政部门自行明确。
（2）孕产妇在温州市域内的非户籍所在县（市、区）居住的，由其户籍地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责孕产妇系统的管理并在知悉孕产妇上述外流情况之日起5日内通报孕产妇居住地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和县级妇幼保健机构，由居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或县级妇幼保健机构按照本方案的规定为孕产妇建册。孕产妇户籍地和居住地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县级妇幼保健机构应及时相互通报本地孕产妇外流、流动孕产妇建册等信息。
（3）在温居住的非温州市户籍孕产妇由其居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或县级妇幼保健机构按照本方案的规定负责建册，其中浙江省内其他地区户籍的孕产妇信息通过浙江省信息交换平台实行交换。
（二）0-6岁儿童健康服务管理
按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求，为辖区内0-6岁儿童（以下称儿童）提供系统健康服务。具体要求如下：
1.建册建档：儿童户籍地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责建立纸质大本儿童保健册以及温州市妇幼保健信息管理平台电子健康档案（以下称建册建档）。尚未依法办理户籍登记的儿童由其母亲户籍地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责建册建档，但母亲户籍地在温州市外的视同非温州市户籍儿童管理。在温居住的非温州市户籍儿童由其居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建册建档。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在为儿童首次提供体检服务时建立纸质小本儿童保健册。纸质小本儿童保健册由儿童监护人保管，并在儿童每次体检时随身携带。
2.健康服务：儿童健康服务包含新生儿家庭访视、满月健康服务、婴幼儿健康服务（3月龄、6月龄、8月龄、12月龄、18月龄、24月龄、30月龄、36月龄）及学龄前儿童健康服务（4岁、5岁、6岁）。新生儿家庭访视由基层医务人员上门进行，正常新生儿出院后1周内上门访视，高危新生儿出院后3日内由儿保医师上门访视。满月健康服务及婴幼儿健康服务在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行。学龄前儿童如已入托，可统一在托幼机构集中进行体检。开展儿童体检服务的医疗机构均应将儿童体检记录及时录入温州市妇幼保健信息管理平台。
儿童健康服务在时间上应与预防接种时间相结合，并应规范设置体检和预防接种流程，实行先体检，确认无接种禁忌症后再接受疫苗接种的健康管理程序。
3.儿童系统管理要求：基层妇幼人员应按照儿童系统管理要求在规定时间内提醒儿童监护人带儿童在居住地就近接受健康服务。
儿童系统管理按照以下要求进行：
（1）温州市户籍儿童由其户籍地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按照系统管理频次要求落实儿童健康管理，定期打印儿童体检记录粘贴在纸质大本儿童保健册上存档保管。
（2）尚未依法办理户籍登记且母亲系温州市户籍的儿童由其母亲户籍地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按照系统管理要求落实儿童健康管理。尚未依法办理户籍登记且母亲系非温州市户籍的儿童，视同非温州市户籍儿童管理。
（3）非温州市户籍儿童由其居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按照系统管理要求落实儿童健康管理，其中浙江省内其他地区户籍的儿童通过浙江省信息交换平台实行信息交换。
（三）人员执业要求
从事孕产妇、儿童健康服务的人员应取得相应执业资格，接受过孕产妇保健、儿童保健相应专业技能培训，并按照孕产妇保健、儿童保健相关规范要求进行全程追踪随访和健康服务管理。
（四）居住地的认定
孕产妇、儿童原则上以其户籍所在地为居住地，但其实际居住地与户籍地不一致的，可以《浙江省居住证》或《浙江省临时居住证》登记的居住地址、经常居住地作为居住地。
三、明确职责分工
（一）卫生计生（卫生）行政部门
负责本地区孕产妇、儿童健康服务管理的组织、协调与管理，指导和督促相关工作的计划制订与组织落实，牵头协调有关职能部门共同做好孕产妇、儿童健康服务管理工作。
（二）妇幼保健机构
负责本地区孕产妇、儿童健康服务管理相关业务培训与指导，负责健康服务管理信息收集汇总及统计上报，协助同级卫生计生（卫生）行政部门制订辖区孕产妇、儿童健康服务管理相关工作制度与流程、服务规范、实施方案及考评标准，并受卫生计生（卫生）行政部门委托开展工作督导、质量控制及定期考评。
（三）医疗机构
温州市域内的医疗机构应按照《温州市孕产妇和0-6岁儿童健康服务管理内容》（见附件）等要求，规范开展产前检查和儿童健康服务，做好每次产前检查和儿童健康体检的情况记录，发现高危孕产妇和儿童应及时进行高危报告并按要求做好管理，及时将相关信息录入温州市妇幼保健信息管理平台。医疗机构要指定专人负责本机构内有关孕产妇保健和儿童保健相关信息管理，及时准确收集信息并按要求予以审核，填报相应表卡并按照规定汇总，及时准确报送属地县级妇幼保健机构。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要积极加强自身能力建设，确保具备承担相应孕产妇、儿童健康服务管理所需基本设备、人员、执业准入等条件。
（四）妇幼人员
妇幼人员要加强责任意识，主动联系相关部门，密切掌握辖区内孕产妇、儿童人口信息，做好孕情排摸、建册建档、出生人口信息掌握以及健康教育工作。
四、延伸服务项目
为适应个性化服务需求，逐步拓宽延伸孕产妇、儿童健康服务内容，鼓励乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展产后康复门诊、传统医学手法催乳、哺乳期膳食营养指导等服务，鼓励各地开设儿童早期发展、行为引导干预及中医儿童保健等群众需求强烈、适于基层推广的特色门诊服务。个性化服务项目按规定核定服务价格，服务项目、收费标准、服务承诺等内容对外公示，由服务对象自愿选择。
五、做好宣传引导
各地要切实强化宣传告知工作，并在推进重大公共卫生免费妇幼项目时积极探索将项目以免费服务卡等方式与建册建档等工作挂钩，引导孕产妇、儿童到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及时建册建档、自愿接受健康服务。承担孕产妇、儿童健康服务管理职责的医疗、妇幼保健机构应当分类公示孕产妇、儿童健康服务管理的免费项目及有偿服务项目相关内容，引导服务对象积极参与健康服务管理，有效提高早孕建册率和孕产妇、儿童系统管理率等。
六、规范经费管理
各县（市、区）卫生计生（卫生）行政部门要积极争取政策，完善基层医疗卫生机构运行财政补助机制，细化量化基本公共卫生服务妇幼项目经费占比及其分配方案。鼓励各地就健康服务管理探索数量与质量挂钩补偿机制，合理分配基本公共卫生服务经费，保障孕产妇、儿童等重点人群享有免费基本公共卫生服务。
孕产妇与儿童在其居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建册建档（建册），按照基本公共卫生服务相关规定实行免费政策。孕产妇、儿童自愿选择在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）之外的其他医疗机构、妇幼保健机构接受健康服务，相关收费可按经核准的服务收费标准执行。
七、强化考核评估
建立孕产妇和儿童健康服务管理工作督导评估体系。市卫生和计划生育委员会将强化问题导向，针对健康服务管理的数量、质量、群众满意度及存在问题整改等内容强化考核并予通报排名，督促各地不断提高辖区内孕产妇、儿童保健工作质量，切实降低孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率。县（市、区）卫生计生（卫生）行政部门应当根据本地区年度工作实施情况定期组织自查和监督指导，并定期向市卫生和计划生育委员会提交工作实施及督导评估报告。
附件：温州市孕产妇和0-6岁儿童健康服务管理内容
按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求，结合我市实际情况，明确孕产妇和0-6岁儿童健康管理系统保健服务相关内容。
一、孕产妇系统保健服务内容
（一）早孕检查的服务内容
对怀孕的妇女（包括流动人口）要求在孕12周前（含满12周）建立《孕产妇保健册》，按孕产妇系统管理要求提供保健服务。
1.详细询问孕妇基本情况、现病史、既往史、月经史、生育史、避孕史、个人史、夫妇双方家族史和遗传病史等。
2.进行体格检查，测量身高、体重及血压，确定妊娠和孕周，计算预产期。孕早期进行盆腔检查（包括骨盆外测量）。孕中期或孕晚期初诊者，应当进行阴道检查，同时进行产科检查。
3.查血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。建议检查项目：宫颈脱落细胞学检查、沙眼衣原体及淋球菌检测、心电图等。根据病情需要适当增加辅助检查项目。
4.负责高危孕妇的专册登记，并在病历上作特殊标记。凡高危因素复杂或病情严重者，应及早转上级医疗机构诊断、治疗，并做好随访追踪管理。
5.进行保健指导，包括讲解孕期检查的内容和意义，给予营养、心理、卫生（包括口腔卫生等）和避免致畸因素的指导，提供疾病预防知识，告知出生缺陷产前筛查及产前诊断的意义和最佳时间等。
（二）产前检查的要求与内容
产前检查次数和时间：孕16-20周、21-24周、24-28周、28-36周至少各一次；孕37周至孕40周每周产前检查一次，孕40周后每3天产前检查1次，整个孕期产前检查次数不少于5次。高危孕妇酌情增加产前检查次数，对发现有异常的孕妇，及时转至上级医疗机构，出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构。
1.孕中期（13-27+6周）
①询问孕妇一般情况，有无异常及不适。
②常规测血压、体重，查宫底高度、腹围、胎心、胎位等，注意有无浮肿，做好高危评定。
孕20周开始描绘妊娠图，了解胎动出现的时间，16-24周做B超检查，了解胎儿发育情况（估计孕周、诊断多胎、筛查体表重大畸形）；复查肝功能和血、尿常规。建议进行产前筛查，必要时转诊进行产前诊断；孕24-28周进行妊娠期糖尿病筛查。孕期可根据病情需要适当增加辅助检查项目。
③及时填写各类卡册，做好孕妇定期检查和催诊工作。
④对孕妇进行孕期卫生和营养的指导。
2.孕晚期（孕28周后）
①定期产前检查，并详细记录（血压、尿蛋白、宫高、腹围、胎位、胎先露、胎心及有无水肿）。36周后复查肝、肾功能及血、尿常规。妊娠36周后进行胎心电子监护及超声检查等。估计胎儿体重，进行骨盆测量，预测分娩方式。
②督促孕产妇在孕28～36周、37～40周各进行1次高危妊娠因素评定（复评）。对转诊的高危孕妇，填写高危联系单或转诊单，及时掌握动态，做好高危孕妇的随访，了解转归情况，按高危程度实行分级管理。
③积极预防和治疗妊娠期高血压疾病、早产、胎位异常及其他并发症。
④指导孕妇做好自我监护和胎动计数。纠正贫血，提供营养、分娩前心理准备、临产先兆症状、提倡住院分娩和自然分娩、婴儿喂养及新生儿护理等方面的指导。
⑤宣传预防早产、过期妊娠的措施，发现高危孕妇应当专案管理，进行监测、治疗妊娠合并症及并发症，督促高危孕妇提前住院分娩。
⑥按要求详细填写各项表册。
（三）产后访视要求与内容
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在收到分娩医疗机构转来的产妇分娩信息后3-7天进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。在随访过程发现母婴异常情况应当适当增加访视次数或指导及时就医。
1.了解产妇情况，包括饮食、睡眠、大小便情况及精神情绪状态等。
2.测体温、血压、脉搏，发现异常及时处理。
3.检查乳房、乳头情况；观察恶露、子宫复旧、外阴及伤口愈合情况。
4.提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。关注产后抑郁等心理问题。督促产后42天进行母婴健康检查。
5.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗机构进一步检查、诊断和治疗。
6.及时记录每次访视情况。
（四）产后42天健康检查内容
1.询问母亲一般健康状况（产后饮食、营养、恶露情况、母乳喂养及精神状况）等。
2.常规测量体重、血压；检查乳房乳头、腹部、外阴、阴道创口及宫颈、子宫缩复及伤口愈合等情况。检查血常规，以便及早发现贫血，给予积极治疗。
3.对孕产期有合并症和并发症者，应当进行相关检查，提出诊疗意见。对高危孕产妇，按照高危因素进行复查及结案。
4.及时填写各项记录，检查产后访视的质量，回收保健册，
并进行质量检查。
（五）健康教育重点内容
1.孕早期卫生宣教重点：宣传早孕生理、心理特点、早孕卫生、优生、产前筛查、预防先天畸形等有关知识。
2.孕中期卫生宣教重点：宣传有关卫生知识和定期产前检查的意义；指导增加营养、合理膳食；做好妊娠期合并症和并发症的预防。
3.孕晚期卫生宣教重点：宣传临产知识，使孕妇做好分娩和母乳喂养准备，宣传新生儿护理、新生儿生长发育特点、常见疾病预防等知识；宣传新生儿疾病筛查的意义。
4.宣传产褥期卫生保健知识、计划生育避孕措施，提供母乳喂养、产后营养、心理、卫生及避孕方法等指导。
二、0-6岁儿童健康管理服务内容
（一）新生儿家庭访视
1.正常新生儿访视：出院后1周内由医务人员到新生儿家中进行访视，了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查情况等，记录出生时体重、身长。进行体格检查，测量体温，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如遇异常情况酌情增加访视次数。对黄疸持续不退、体重不增或增长缓慢和患各种感染的新生儿应及时转上级医院就诊。
2.高危新生儿访视：对于低出生体重、早产、双多胎或有出生窒息、颅内出血、严重感染、重度黄疸以及出生缺陷的新生儿，增加访视次数。首访应在得到出院报告3天内，原则上于生后14天加访1次，应突出高危儿新生儿访视重点并进行针对性指导。访视人员由基层儿保医师承担。
（二）新生儿满月健康服务
出生满28-30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况；对其进行体重、身长测量，体格检查和发育评估。对家长进行母乳喂养、维生素D的补充、疾病预防等指导。有条件的地区进行髋关节检查。筛查高危儿或营养性疾病，对筛查出的高危儿或营养性疾病的儿童建册登记，专案管理或建议转上级医疗机构就诊，并在保健册上作特殊标记。
（三）婴幼儿健康服务
在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行婴幼儿健康服务，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时（1岁以内的随访时间为满随访月龄的1周以内，1-2岁的随访时间为满随访月龄的2周以内），共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，根据体格检查结果绘制生长发育监测图，并指导家长正确应用监测图。有条件地区进行髋关节检查和发育筛查。进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。发育偏离或异常的婴幼儿和营养性疾病婴幼儿增加随访次数，专案管理，并在保健册上作特殊标记，必要时应转上级医疗机构。
（四）学龄前儿童健康服务
为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康服务管理应在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行，集居儿童由辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）统一组织在托幼机构集中进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。发现生长发育偏离或异常的儿童应进行营养性疾病管理或转上级医疗机构。
（五）健康问题处理
1.高危儿管理：对于早产儿、低出生体重儿、出生窒息、颅内出血、严重感染、惊厥、重度黄疸以及出生缺陷的患儿，在0-3岁期间按照《温州市高危儿管理办法（试行）》等规定进行高危儿管理。高危儿随访至2周岁，经评估后如神经运动、精神心理发育已达到同龄足月儿正常范围，给予结案，转入正常儿童系统管理；未达到同龄足月儿水平者，继续专案管理至3周岁。高危儿相关数据归属首诊地统计上报，每次随访管理记录以及转诊情况均应录入妇幼信息网络。
2.营养性疾病管理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、维生素D缺乏性佝偻病、超重、单纯性肥胖等营养性疾病的儿童，按照《温州市营养性疾病儿童管理办法（试行）》等规定列入专案管理，并根据疾病分类及转归进行相应分级管理与结案。结案后转入正常儿童系统管理。有营养性疾病的儿童相关数据归属首诊地统计上报，每次随访管理记录以及转诊情况均应录入妇幼信息网络。
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